37 C 1/22

Leitsatz: Leistungsumfang des Ergänzungsversicherungstarifs zur gesetzlichen Krankenversicherung, Diagnose „Nico“ 1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Kosten des Rechtstreits hat die K1 zu tragen. 3. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar. 4. Der Streit wird festgesetzt auf 1.972,52 €. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet und daher zurückzuweisen. D. K1 hat gegen d. B2 keinen Anspruch auf Erstattung der zahnärztlichen Leistungen aus dem Versicherungsvertrag, da der am Kiefer d. K1 durchgeführte Eingriff aufgrund der Diagnose „Nico“ (Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis) keine anerkannte Methode der Zahnmedizin darstellt und demzufolge nicht vom Versicherungsumfang der dem Versicherungsvertrag der/des Beteiligten zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen unterfällt. Dabei kann es dahinstehen, welche Versicherungsbedingungen (1994 oder 2009) konkret auf den Vertrag Anwendung findet, da nach beiden Versionen nur zahnmedizinisch anerkannte Behandlungsmethoden von dem Versicherungsumfang erfasst sind. Zur Überzeugung des Gerichts war die vorgenommene zahnmedizinische Behandlung nicht medizinisch indiziert, da es sich um keine zahnmedizinisch anerkannte Behandlungsmethode handelt und bereits das vermeintliche Krankheitsbild nicht allgemein anerkannt ist, so dass auch die Behandlungsbedürftigkeit nicht nachgewiesen wurde. Die zahnmedizinische Anerkennung der Diagnose „Nico“ sowie die sich anschließenden Behandlungsansätze werden kontrovers diskutiert. Nach aktuell herrschender Ansicht in der zahnmedizinischen Fachgesellschaft ist eine Diagnose „Nico“ nicht wissenschaftlich fundiert, da die Erkrankung wissenschaftlich nicht nachgewiesen wurde und eine Behandlungsbedürftigkeit nicht als medizinisch notwendig eingestuft wurde. Gleiches gilt für die gewählte Behandlung der Beschwerden d. K1 in Form der operativen Revision, da wissenschaftlich medizinisch fundierte Studienuntersuchungen zu Behandlungsbedürftigkeit und Behandlungserfolg noch nicht vorliegen. Dies folgt zur Überzeugung des Gerichts aus der klaren Feststellung des Sachverständigen B., der/die sein/ihr Gutachten unter Hinzuziehung der konkreten behandlungsunterlagen erstellt und nachvollziehbar begründet hat, so dass sich das Gericht dessen Feststellungen zu Eigen macht. Gestützt wird diese Auffassung auch dadurch, dass das vermeintliche Erkrankungsbild weder in den Verzeichnissen der WHO noch in der ICD10 gelistet ist und es für die Abrechnung der konkreten Behandlung keine GOÄ-Ziffer gibt. Etwas anderes folgt auch nicht aus dem vorgelegten Privatgutachten vom 28.02.2021. In diesem wird ausführlich auf die Schwierigkeit der Darstellung der Diagnose „Nico“ mit klassischen bildgebenden Verfahren verwiesen. Soweit der/die Privatgutachter/in letztlich zu der Einschätzung gelangt, die Diagnose sei medizinisch indiziert und die Wirksamkeit der Behandlung wissenschaftlich belegt, beruht diese Auffassung auf der Annahme, die Vertreter der Gegenauffassung setzen sich nicht ausreichend mit den für eine Anerkennung der Diagnose streitenden medizinischen Studienuntersuchungen auseinander, so dass diese Studien selbst nicht hinreichend fundiert seien und die für eine Anerkennung streitenden Studien nicht widerlegen könnten, mag dies sein. Maßgeblich für die wissenschaftliche Anerkennung eines Krankheitsbildes und die medizinische Indikation einer Behandlung wäre aber entweder die Aufnahme in die Verzeichnisse der WHO oder ICD10 oder eine mehr oder weniger einheitliche Auffassung in der medizinischen Fachwelt. Beides liegt derzeit nicht vor, wie auch dem Privatgutachten und der dortigen Darstellung der wissenschaftlichen Diskussion zu entnehmen ist. Die Darlegung und der Beweis einer medizinischen Indikation für den vorgenommenen Eingriff obliegt d. K1, da sie/er ihre/seine Versicherung in Anspruch nimmt und die Anspruchsvoraussetzungen darzulegen und zu beweisen hat. Dies ist ihr/ihm aus vorstehenden Gründen nicht gelungen. Die uneinheitliche Beurteilung der Diagnose „Nico“ geht insofern zu Lasten d. K1. Auf die Frage, ob die Abrechnung entsprechend der Grundsätze der GOÄ erfolgte, kam es vor dem Hintergrund nicht an. Die Kostenentscheidung beruht auf §91 ZPO, die über die Vollstreckbarkeit auf §709 ZPO. Die Parteien streiten um Kostenerstattungsansprüche aus einem zwischen den Parteien zustande gekommenen Ergänzungsversicherungsvertrag zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Tarif Z100 (Versicherungsschein-Nr. 100209852). Zwischen den Parteien ist unstreitig, dass § 1 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Stand 1994) Anwendung findet. Der weitere Inhalt der Versicherungsleistung ist streitig. Bei d. K1 wurden durch den BET1 mehrere fettig-degenerative Ostitiden des Kiefers, mithin eine entzündliche Erkrankung der Knochensubstanz mit großen Defekten festgestellt. D. BET1 empfahl eine operative Revision nebst intraoperativer Augmentation und Stabilisierung und erstellte mit Datum vom 19.08.2016 einen Heil- und Kostenplan Nr. 1 /5388/19 über voraussichtliche Kosten in Höhe von 1.131,77€. D. K1 reichte diesen Heil- und Kostenplan bei d. B1 mit der Bitte um Freigabe und Bestätigung ein. Mit Schreiben vom 23.09.2016 forderte d. B1 (BI. 22 d.A.) forderte d. B1 weitere Unterlagen bei d. K1 an. Mit Schreiben vom 11.11.2016 (BI. 24 d.A.) lehnte d. B1 die Kostenerstattung ab. Am 24.02.2017 erfolgte der entsprechende Eingriff. Mit anwaltlichem Schreiben vom 01.03.2017 forderte d. K1 d. B1 zur Zahlung des klageweise geltend gemachten Betrages auf. D. B1 teilte daraufhin mit, die Behandlung sei im Leistungsumfang des Tarifs nicht enthalten und daher nicht erstattungsfähig. D. K1 behauptet, die von dem betreffenden Heil- und Kostenplan erfassten Maßnahmen seien vollständig medizinisch indiziert gewesen und die Rechnung sei GOZ-konform erstellt. Er/Sie beantragt, d. B1 zu verurteilen, an ihn/sie 1.972,52 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit an d. K1 zu zahlen und ihn/sie von vorgerichtlichen Kosten in Höhe von 291,55 € freizustellen. Im Übrigen sei die Behandlung medizinisch indiziert, wie ein Privatgutachten vom 28.02.2021 belege. D. B1 beantragt, die Klage abzuweisen. Er/Sie ist der Ansicht, er/sie habe die Allgemeinen Versicherungsbedingungen einseitig abgeändert und zwischen den Parteien fänden die aktualisierten Versicherungsbedingungen (Stand 2009) Anwendung. Er/Sie ist ferner der Ansicht, die knochenaufbauenden Maßnahmen im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Zahnentfernung seien nur dann erstattungsfähig, wenn dadurch ein späterer Knochenaufbau im Zusammenhang mit Implantation vermieden wird. Die Behandlung sei nicht medizinisch indiziert. Es wurde Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Auf das Gutachten vom 31.12.2021 wird Bezug genommen.