274 C 1887/23

1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. 3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung der Beklagten durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrags leistet. Beschluss Der Streitwert wird auf 1.752,56 € festgesetzt. I. Die Klage ist zulässig. Das Amtsgericht München ist gemäß §§ 23 Nr. 1, 71 Abs. 1 GVG sachlich und gemäß §§ 215 VVG, 29 ZPO örtlich zuständig. Insbesondere besteht für den Feststellungsantrag das erforderliche besondere Feststellungsinteresse im Sinne des § 256 ZPO vor dem Hintergrund der fortbestehenden Versicherung und folgender Logopädiebehandlungen. Die Klageerweiterung ist gemäß § 264 Nr. 2 ZPO zulässig. Die Klage ist jedoch unbegründet und war daher abzuweisen. Denn der Anspruch des Klägers auf Erstattung der in Rechnung gestellten Logopädiebehandlungskosten ist unter Berücksichtigung der wirksamen Begrenzung der Leistungspflicht durch Teil III Ziffer 2 e) i.V.m. Heilmittelpreisverzeichnis auf die beihilfefähigen Höchstsätze bereits erfüllt, § 362 Abs. 1 BGB. Ein Anspruch auf Erstattung der streitgegenständlichen Differenzbeträge zwischen den in Rechnung gestellten und den beklagtenseits erstatteten Kosten besteht nicht. Zu diesem Ergebnis kommt das Gericht, ohne dass es hierfür streitigen Vortrag der Beklagten aus dem nachgelassenen Schriftsatz vom 11.10.2023 zugrunde zu legen hatte. 1. Begrenzung des Leistungsanspruchs gem. Teil III Ziffer 2 e) AVB i.V.m. Heilmittelpreisverz. Durch die Abrechnung gemäß Schreiben vom 19.10.2022 ist die Beklagte ihrer vertraglich übernommenen Leistungspflicht vollumfänglich nachgekommen, indem sie die Erstattung der einzelnen Logopädiebehandlungs-Einheiten auf einen Betrag, der geringfügig über dem Preis laut Heilmittelpreisverzeichnis von 63,20 € liegt, beschränkt hat. Die Beklagte beruft sich zu Recht auf die Begrenzung der Leistungspflicht gemäß Teil III Ziffer 2 e) AVB i.V.m. Heilmittelpreisverzeichnis, da diese im Wege des Policenmodells wirksam in den Vertrag einbezogen wurde und auch einer Inhaltskontrolle nach § 307 ff BGB stand hält. a) Einbeziehung nach dem Policenmodell Beim Vertragsschluss im Policenmodell (vgl. § 5 VVG) erhält der Versicherte die erforderlichen Informationen und Unterlagen mit der Vertragsannahmeerklärung der Beklagten durch Zusendung des Versicherungsscheins und hat die Möglichkeit, vom Widerrufsrecht nach § 8 VVG Gebrauch zu machen. Es wäre zumindest als selbstwidersprüchlich im Sinn des § 242 BGB anzusehen, wenn der vollständig informierte Versicherte vom Widerrufsrecht nicht Gebrauch macht und sich später im Prozess über Risikobegrenzungen nach den Versicherungsbestimmungen auf die fehlende Vertragsbestandteileigenschaft angesichts einer Einbeziehung im Rahmen des Policenmodells beruft. Hinzu kommt vorliegend, dass der Kläger vorliegend über die streitgegenständliche Leistungsbegrenzung bereits durch die Übersicht in der vorvertraglich am 17.01.2017 übersandten Informationsbroschüre Anlage K 2 informiert war, indem der tabellarische Leistungsvergleich zwischen den Bisex und Unisex-Tarifen unter der Rubrik „Heilmittel“ deutlich aufzeigt, dass die Erstattung im alternativen Tarif zu „100 %“ erfolgt und im gewählten Tarif zu „100 % nach Heilmittelpreisverzeichnis“. b) 305 c BGB Der Einbeziehung in den Vertrag steht § 305 c BGB nicht entgegen, denn die Klausel ist nicht überraschend. Eine überraschende Klausel liegt vor, wenn sie eine Regelung enthält, mit der der Versicherungsnehmer nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen braucht. Dies kann auch dadurch der Fall sein, dass die konkret verwendeten AVB die betreffenden Regelungen an einer versteckten Stelle enthalten, oder dadurch, dass sich der eigentliche Inhalt der Regelung erst durch ein Zusammenspiel von AVB-Klauseln ergibt, das für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs der AVB nicht klar wird. Auch branchenübliche Klauseln können überraschend sein. (vgl. Hof, in Boetius/Rogler/Schäfer, Rechtshandbuch Private Krankenversicherung, 1. Aufl. 2020, Teil 1 § 2 Rn. 136). Es handelt sich um eine branchenübliche Klausel, mit der der Kläger bei Vertragsschluss nach den Umständen vernünftigerweise zu rechnen hatte. Der Versicherte muss grundsätzlich davon ausgehen, dass das Leistungsversprechen des Versicherers der näheren Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen beinhalten kann (vgl. BGH IV ZR 141/03, NJW-RR 2005, 175, 176; BGH IV ZR 244/04, NJW-RR 2006, 750, 751, Rn. 15 m.w.N.). Etwas anderes gilt auch nicht angesichts der Bewerbung des Tarifs durch die Broschüre K 2. Selbst dem versicherungsbranchenfremden juristischen Laien dürfte bei Lektüre der Aussage „100 % nach Heilmittelpreisverzeichnis“ klar sein, dass die Erstattungsleistung für Heilmittel 100 % eines bestimmten Betrags, der einem gesonderten Preisverzeichnis zu entnehmen ist. Dies bedeutet gerade nicht, dass Heilmittelkosten zu 100 % erstattungsfähig sind. Der Unterschied zwischen beiden Aussagen wird gerade durch die tabellarische Gegenüberstellung der Leistungen im Bisex bzw. Unisex-Tarif hervorgehoben. Liest man zur Rubrik „Heilmittel“ in der Spalte zum Bisex-Tarif eine Erstattung von „100 %“ ab und in der Spalte unmittelbar daneben zum gewählten Unisex-Tarif „100 % nach Heilmittelpreisverzeichnis“, so erschließt sich dadurch zwangsläufig, dass eine 100 %ige Kostenerstattung gerade nicht versprochen wird, sondern sich die Erstattungshöhe nach dem in Bezug genommenen Preisverzeichnis richtet. Der Sachverhalt ist mit demjenigen, welcher der Entscheidung des LG Coburg, NJW-RR 2015, 658 zugrunde lag, damit nicht vergleichbar. Dort hatte der Versicherer in einer Klausel Leistungen von Physiotherapeuten mit einem Erstattungssatz von 100 % wie ärztliche Leistungen angegeben. In der Klausel zu den ärztlichen Leistungen erfolgte aber eine Beschränkung auf Leistungen nach der GOÄ, die aber für physikalische Leistungen nach heutigem Maßstab nur sehr geringe Vergütungen vorsieht. Erst aus diesem Zusammenspiel ergab sich daher eine Leistungsbegrenzung des Versicherers, was für das LG Coburg eine überraschende Klausel darstellte. Daher führte das LG Coburg aus: Nach Auffassung der Kammer wird für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs nicht klar, dass mit der Formulierung „Bei Leistungen von Angehörigen medizinischer Assistenzberufe wird die GOÄ für die Kostenerstattung entsprechend zu Grunde gelegt.“ eine (grundsätzlich zulässige) Leistungseinschränkung vorgenommen wird. Vielmehr erweckt das Zusammenspiel des Wortlauts von Nr. 2.1 i.V.m. Nr. 3 Buchst. d nicht den Eindruck, dass hiermit eine Leistungseinschränkung verbunden ist. Die Tatsache einer Begrenzung auf einen bestimmten Betrag ist vorliegend aber bereits unmittelbar und unmissverständlich aus der Lektüre des Texts aus der Broschüre K 2 ebenso wie aus der Lektüre der einschlägigen Passage in Teil III Ziffer 2 e) AVB ersichtlich. c) 308 Nr. 4 BGB Ein Verstoß gegen § 308 Nr. 4 BGB scheidet aus, da die dynamische Verweisung auf die jeweils gültigen beihilfefähigen Höchstsätze unter Berücksichtigung der Interessen der Beklagten den Versicherten zumutbar ist. Eine statische Festlegung der erstattungsfähigen Heilmittelanwendungen und Kosten im Hinblick auf den medizinischen Fortschritt sowie die veränderliche Entwicklung der Marktverhältnisse nicht praktikabel und letztlich nicht im Interesse des Versicherten. d) 307 Abs. 1 S. 2 BGB Gemäß § 307 BGB sind allgemeine Geschäftsbedingungen unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Gemäß § 307 Abs. 1 2 BGB kann sich eine unangemessene Benachteiligung auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist. Die Bedeutung des Tarifs für die Erstattungsfähigkeit kommt in den AVB klar und verständlich zum Ausdruck, vgl. § 4 Abs. 1 AVB. Ein schlichtes Abgleichen der rasch überschaubaren Auflistung im beigefügten Heilmittelpreisverzeichnis führt dem verständigen Versicherungsnehmer die möglichen wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen, die diese Versicherungsbedingungen nach den für ihn erkennbaren Umständen mit sich bringen, deutlich erkennbar vor Augen. (vgl. auch die insoweit vergleichbare Konstellation in BGH IV RZ 244/04, NJW 2006, 750, 751 Rn. 12). Entgegen der Auffassung des Klägers bewirkt auch der Charakter der dynamischen Verweisung auf die Veröffentlichung der beihilfefähigen Höchstsätze durch das Bundesministerium des Inneren keine Intransparenz der Vorschrift. Zum Einen bezieht sich der Verweis in Teil III Ziffer 2 e) AVB in erster Linie auf das beigefügte Heilmittelpreisverzeichnis, welches an die Entscheidung des BMI zu den beihilfefähigen Höchstsätzen angelehnt ist. Weiter verweist die Klausel für den Fall von Änderungen der Veröffentlichungen des BMI auf die Geltung der jeweils aktuellen Fassung (sog. dynamische Verweisung). Die Klausel begegnet insofern keinen Bedenken. Auch vor dem Hintergrund, dass das BMI am 18.03.2018 und 08.12.2021 umbenannt wurde, kann sich keine Intransparenz der Klausel i.S.d. § 307 Abs. 1 S. 2 BGB ergeben. Bei der Beurteilung der Konformität einer Regelung mit § 307 Abs. 1 S. 2 BGB ist selbstverständlich auf die Verständlichkeit im Zeitpunkt des Vertragsschlusses abzustellen, als das Bundesministerium genau so hieß, wie es in Teil III Ziffer 2 e) AVB referenziert wurde. Eine nachträgliche Umbenennung des Ministeriums durch die Regierung, auf die die Beklagte keinerlei Einfluss hat, begründet denklogisch keinen tauglichen Umstand, die Regelung im maßgeblichen Zeitpunkt des Vertragsschlusses als intransparent erscheinen zu lassen. e) 307 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 BGB Die im Streit stehende Klausel erfüllt auch nicht den Tatbestand einer unangemessenen Benachteiligung im Sinn des § 307 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 BGB. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt. Eine Gefährdung ist daher erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGH, Urteil vom 19.5.2004 – IV ZR 29/03, R+S 2004. 423, 425 und ständig). Die Begrenzung der Erstattungspflicht im Bereich der Logopädie auf die beihilfefähigen Höchstsätze führt nicht zu einer Aushöhlung des Vertrages und damit dazu, dass der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (vgl. BGHZ 137, 174, 176). Es wird insbesondere keine bestimmte Behandlungsmethode vom Leistungsumfang ausgenommen, sondern die Erstattungsfähigkeit wird lediglich auf einen bestimmten Höchstbetrag festgelegt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nichtärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Heilmittel anlangt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten (vgl. BGH, Urteil vom 19.5.2004 – IV ZR 29/03, R+S 2004, 423 unter II 3 b aa). Schon deshalb ist für eine Vertragszweckgefährdung im Sinne einer Aushöhlung des Krankenversicherungsvertrages bei einer abschließenden Regelung der Erstattung von Heilmitteln der vorliegenden Art kein Raum, auch wenn die Regelung auf eine Beteiligung des Versicherungsnehmers an den entstehenden Kosten hinausläuft (vgl. Schäfer, in Boetius/Rogler/Schäfer, Rechtshandbuch Private Krankenversicherung, 1. Aufl. 2020, Teil 4 § 50 Rn. 50). Im Hinblick auf den auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegenden Zweck des Heilmittelpreisverzeichnisses bzw. jeweils aktuellen beihilfefähigen Höchstsatz, dem Versicherer eine sichere, vertretbare Prämiengestaltung zu ermöglichen und so die Prämie niedrig zu halten, werden die Belange des Versicherungsnehmers hinreichend berücksichtigt (vgl. auch BGH IV ZR 244/04, NJW-RR 2006, 750, 751 Rn 17). In den Grenzen der §§ 307 ff. BGB begegnet eine Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen für logopädische Behandlungen auf bestimmte Beträge, wie sie der vom Kläger gewählte Tarif vorsieht, keinen rechtlichen Bedenken. Die Vertragsparteien bestimmen – wie allgemein im Vertragsrecht – auch im Versicherungsvertragsrecht den Inhalt des Versicherungsvertrages. Soweit der Versicherer verschiedene Tarife mit unterschiedlichen Leistungsinhalten vorhält, kann der potentielle Versicherungsnehmer auswählen, welche Leistungen zu welchen Konditionen er benötigt. Eine Erwartungshaltung, die Erstattungsleistungen müssten aufgrund des privaten Versicherungscharakters durchweg oberhalb der Sätze der gesetzlichen Krankenkassen und Beihilfe rangieren, entbehrt einer rechtlichen Grundlage. 2. Höhe des Leistungsanspruchs Nach den Tarifbedingungen der Beklagten war somit mit Rücksicht auf die Rechnung vom 04.10.2022 die Erstdiagnostik vom 24.05.2022 mit 103,40 € (2x 51,70 €, vgl. VIII. Nr. 47.1 Heilmittelpreisverzeichnis gem. Anlage K 10) zu liquidieren, die übrigen 9 Behandlungseinheiten mit jeweils 63,20 € (vgl. VIII. Nr. 48 Heilmittelpreisverzeichnis gem. Anlage K 10). Die Berichtskosten sind ebenfalls zum Betrag von 5,80 € erstattungsfähig, sofern der Bericht an die verordnende Person erging (vgl. VIII. Nr. 47.2, 48 Heilmittelpreisverzeichnis gem. Anlage K 10), was zugunsten des Klägers unterstellt wird. Die Erstattungssumme von 682,80 € übersteigt den danach geschuldeten Betrag von 678,00 €. Mit Rücksicht auf die von der Klageerweiterung betroffene Rechnung vom 09.02.2023 waren 6x 63,20 € nach dem Versicherungsvertrag erstattungsfähig, somit 379,20 €, (vgl. VIII. Nr. 48 Heilmittelpreisverzeichnis gem. Anlage K 10). Diesen Betrag legte die Beklagte der Abrechnung vom 27.02.2023 zutreffend zugrunde, wobei das geringere Ausfallen der Erstattungszahlung dem Umstand geschuldet war, dass ein vertraglich vereinbarter Selbstbehalt zu berücksichtigen war. Der vom Kläger geltend gemachte Anspruch auf Erstattung weiterer 492,84 € besteht nicht. Es handelt sich bei dem mit Anlage K 10 vorgelegten, den Versicherungsunterlagen vom 16.03.2017 beigefügten Heilmittelpreisverzeichnis auch um die aktuellen beihilfefähigen Höchstsätze. Diese sind öffentlich einsehbar. Eine Erhöhung der Sätze tritt erst mit Wirkung zum 01.05.2023 ein, betreffen demnach nicht mehr die streitgegenständlichen Abrechnungen, siehe Merkblatt des Dienstleistungszentrums des Bundesverwaltungsamts „Beihilfe – Heilmittel (Stand: Juli 2023)“ und dort „Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel“, abrufbar unter: https://www.bva.bund.de/SharedDocs/Downloads/DE/Bundesbedienstete/Gesundheit-Vorsorge/Beihilfe/Merkblaetter/heilbehandlungen.pdf?_blob=publicationFile&v=22. Ein Anspruch auf Erstattung höherer Sätze ergibt sich auch nicht vor dem Hintergrund eines etwaigen Versprechens der Beklagten über die Vermittlung von Gesundheitspartnern, die zu den tariflichen Höchtsätzen die Leistung erbrächten. Insoweit zielt das klägerische Vorbringen, die Beklagte habe keinen solchen Leistungserbringer benannt, wohl auf einen Schadensersatzanspruch. Ein solcher scheitert aber bereits daran, dass die diesbezügliche Aufforderung des Klägers erst vom 31.12.2022 datiert (vgl. Anlage K 8), sodass die dem Kläger entstandenen Mehrkosten für die Behandlung seiner Tochter durch eine Vermittlung der Beklagten an einen anderen Leistungserbringer bereits nicht mehr hätten vermieden werden können. 3. Feststellungsantrag und Nebenforderungen Mangels begründeter Hauptforderung besteht auch kein Anspruch auf die begehrte Feststellung sowie auf die Zuerkennung der Nebenforderungen. II. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 Satz 1 ZPO. III. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 11, 711 S. 1, S. 2 i.V.m. 709 S. 2 ZPO. IV. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 3, 5 ZPO. Dabei entfallen bis 22.05.2023 876,28 € auf den Leistungsantrag zu Ziffer 1 der Klageschrift vom 09.02.2023 und der gleiche Betrag auf den Feststellungsantrag zu Ziffer 2 der Klageschrift vom 09.02.2023. Ab 22.05.2023 entfallen 876,28 € auf den Leistungsantrag zu Ziffer 1, weitere 492,84 € auf den Leistungsantrag zu Ziffer 2 des Klageerweiterungsschriftsatzes vom 22.05.2023 und nur mehr 383,44 € auf den Feststellungsantrag. Hinsichtlich der Bewertung des Feststellungsantrags stützt sich die Festsetzung auf die schriftsätzlich vorgetragene Vorstellung des Klägers von der Größenordnung des wirtschaftlichen Interesses an der Feststellung.