32 K 1712/12.T

Das in der Rüge der Antragsgegnerin vom 14.2.2012 verhängte Ordnungsgeld wird aufgehoben, soweit es den Betrag von 500,00 Euro übersteigt. Im Übrigen wird der Antrag auf gerichtliche Nachprüfung zurückgewiesen. Die notwendigen Auslagen des Antragstellers fallen zu ¼ der Staatskasse zur Last. Im Übrigen trägt der Antragsteller die Kosten des Verfahrens. Die Verfahrensgebühr wird auf 150,00 Euro festgesetzt. Gründe: I. Der Antragsteller ist als Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie tätig. Mit Schreiben vom 18.10.2010 beschwerte sich eine Patientin des Antragstellers bei der Antragsgegnerin über diesen. Sie sei am 26.04.2010 wegen einer Brustvergrößerung und Bruststraffung vom Antragsteller operiert worden. Am 05.03.2010 habe der Antragsteller einen Kostenvoranschlag an sie geschickt. Dieser habe in keiner Weise den Vorgaben des § 12 GOÄ entsprochen. Es seien pauschal die Honorare festgesetzt worden, ohne die einzelnen Punkte zu erläutern. Des Weiteren habe der Antragsteller verlangt, dass der gesamte Betrag eine Woche vor der Operation an ihn gezahlt werde, da er ansonsten die Operation nicht durchführen werde. Deshalb habe sie am 19.04.2010 den gesamten Betrag überwiesen. Den entsprechenden Kostenvoranschlag legte die Patientin mit diesem Schreiben vor. Des Weiteren gab sie an, wegen eines aus ihrer Sicht unterlaufenen Arztfehlers bei der Operation ein Haftungsverfahren gegen den Antragsteller zu führen. Mit Schreiben vom 21.10.2010 gab die Antragsgegnerin dem Antragsteller Gelegenheit, zu dem Sachverhalt Stellung zu nehmen. Nach längerem Schriftwechsel übersandte der Antragsteller schließlich mit Schreiben vom 14.03.2011 ein an die Patientin gerichtetes Schreiben vom 21.02.2011, das mit „Rechnung über ärztliche Leistung“ überschrieben ist. Dort heißt es, dass nunmehr eine detailierte Aufschlüsselung der von ihm berechneten Kosten entsprechend der GOÄ nachgereicht werde. Für die ärztliche Behandlung im Zeitraum vom 05.03. bis 18.05.2010 würden 7.260,00 Euro in Rechnung gestellt, die bereits durch Überweisung vollständig beglichen worden seien. Für die ärztliche Behandlung der Wunddehiszenz an der linken Brust im Zeitraum vom 01.06.2010 bis 26.07.2010 seien die ebenfalls detailliert aufgeführten Kosten in Höhe von 1.514,91 Euro entstanden. Diese seien bisher noch nicht in Rechnung gestellt worden. Angefügt war eine Aufschlüsselung der erbrachten Leistungen nebst Multiplikator und Endbetrag der jeweiligen Gebührenziffer. Mit Schreiben vom 30.06.2011 wies die Antragsgegnerin den Antragsteller darauf hin, dass nach den übersandten Unterlagen bisher keine ordnungsgemäße Rechnung gemäß GOÄ erstellt worden sei. So fehle schon in formaler Hinsicht die Bezeichnung als Rechnung, die Angabe des Datums der Rechnung und der Name der Patientin. Außerdem sei das Verlangen einer Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation berufsrechtlich zu beanstanden. Es werde Gelegenheit gegeben, dazu nochmals Stellung zu nehmen. Am 01.02.2012 beschloss der Vorstand der Antragsgegnerin, dem Antragsteller eine Rüge mit Ordnungsgeld in Höhe von 1.000,00 Euro zu erteilen. Unter dem 14.02.2012 erging eine Rüge mit Ordnungsgeld in Höhe 1.000,00 Euro gegen den Antragsteller. Der Antragsteller habe durch sein Verhalten gegen § 12 Abs. 1 der Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte (BO) verstoßen. Danach müsse die Honorarforderung angemessen sein. Für die Bemessung sei die amtlichen Gebührenordnung (GOÄ) die Grundlage, soweit nicht andere gesetzliche Vergütungsregelungen gelten würden. Der Kostenvoranschlag vom 05.03.2010 sei keine Rechnung im Sinne der GOÄ, da die einzelnen erbrachten Leistungen nicht aufgeschlüsselt seien, keine Gebührenziffern und keine Steigerungssätze genannt würden. Die mit Schreiben vom 21.02.2011 der Beschwerdeführerin übersandte detailierte Aufschlüsselung der erbrachten Leistungen sei aus formalen Gründen ebenfalls keine Rechnung, da die Bezeichnung als Rechnung, die Angabe des Datums und auch der Name der Patientin fehlten. Da bisher keine ordnungsgemäße Rechnung im Sinne der GOÄ vorläge, sei die Honorarforderung des Antragstellers bislang nicht gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ fällig. Des Weiteren sei das Verlangen der Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation berufsrechtlich zu beanstanden. Denn Patienten sei vor Begleichung der ärztlichen Honorarforderung die Möglichkeit zu geben, die ärztliche Liquidation anhand einer ordnungsgemäßen Rechnung im Sinne von § 12 GOÄ zu überprüfen. Dagegen hat der Antragsteller am 01.03.2012 einen Antrag auf gerichtliche Überprüfung gestellt. Die Patienten des Antragstellers erhielten grundsätzlich zunächst einen Kostenvoranschlag nach GOÄ, damit sie sich über die anfallenden Kosten informieren könnten. Anschließend werde ein Operationstermin vereinbart und zugleich, dass hierfür eine Anzahlung in Höhe von 1.000 Euro sowie die Restzahlung vor oder zum OP-Termin zu erbringen sei. Nach erfolgter Operation erhalte der Patient eine Rechnung nach GOÄ. Je nach Rechnungsbetrag werde die Differenz zum Kostenvoranschlag ausgeglichen. Dieses Verfahren sei angemessen und in der gesamten ästhetischen Branche absolut üblich. Bei ästhetischen Operationen, die einen hohen Aufwand an vorheriger Beratung und Planung bedürften, komme es, weil es sich nicht um indizierte Eingriffe handele, häufig vor, dass Patienten zum OP-Termin nicht erschienen oder diesen kurzfristig verschieben wollten. Dies führe zu erheblichen nicht gerechtfertigten finanziellen Einbußen bei den ästhetischen Operateuren. Daher sei es gerechtfertigt, die Patienten dahingehend zu disziplinieren, dass sie angemeldete Operationstermine auch einhielten. Dies sei nur über eine Anzahlung möglich. Die Kosten für ästhetische Operationen seien erheblich und es könnten nur wenige Operationen in einem Zeitabschnitt geplant werden, um so größer sei der Ausfall bei Ausbleiben der Patienten. Eine Vorleistungspflicht des Arztes sei weder in der Berufsordnung noch in der GOÄ formuliert. Die dort geregelte Fälligkeit der Rechnung schließe nicht aus, dass der Arzt wie etwa im zahnärztlichen Bereich – dort aufgrund eines Heil- und Kostenplanes – zunächst ein unverbindliches Angebot unterbreite mit der Bitte um Anzahlung, da es im Bereich der plastischen und ästhetischen Chirurgie um andere Investitionsrisiken gehe, als beispielsweise bei einem Arzt der Allgemeinmedizin, der pro Tag bis zu 70 Patienten behandele. Im ästhetischen Bereich könnten nur wenige Operationen an einem Tag durchgeführt werden, weil diese zeitaufwändig seien und dementsprechend eine andere Vergütung erforderten. Es gebe keine Gemeinwohlbelange, die eine solche Vorgehensweise untersagten. Eine Handhabung, die von allen plastischen Chirurgen und allen anderen Fachrichtungen, die plastisch-ästhetische Leistungen erbrächten, seit Jahrzehnten erfolge, könne nicht im Einzelfall plötzlich rechtswidrig sein. Die Ärztekammer habe dies seit Jahrzehnten nicht beanstandet, so dass sie jetzt ihr diesbezügliches Recht verloren habe. Im vorliegenden Fall habe die Patientin den Kostenvoranschlag vom 5.3.2010 in Höhe von 7.260,00 Euro erhalten. Da sie sich zwischenzeitlich an die Antragsgegnerin gewandt hatte, sei die Übersendung der Rechnung zunächst unterblieben. Auf Wunsch der Patientin sei jedoch am 21.02.2011 eine Kostenaufstellung über 8.774,92 Euro übersandt worden, aus der die Patientin habe ersehen sollen, dass der Antragsteller nicht ungerechtfertigt bereichert sei. Wegen dieses Verfahrensablaufes sei es versehentlich unterblieben, der Patientin eine ordnungsgemäße Rechnung zu erteilen. Dies werde nachgeholt. Mit Schriftsatz vom 5.3.2012 hat der Antragsteller ein Schriftstück übersandt, das an die Patientin adressiert ist, die Bezeichnung „Rechnung“ sowie das Datum 21.2.2012 trägt und im Übrigen die seinerzeit mit Schreiben vom 14.3.2011 übersandte „Kostenaufstellung“ enthält. Der Antragsteller beantragt, die Rüge mit Ordnungsgeld in Höhe von 1.000,00 Euro vom 14.02.2012 aufzuheben. Die Antragsgegnerin beantragt, den Antrag auf Überprüfung der Rüge zurückzuweisen. Zur Begründung vertieft sie die Ausführungen der Rüge vom 14.02.2012. Sie weist außerdem darauf hin, dass die Erstellung einer Rechnung im berufsgerichtlichen Verfahren verspätet und nicht geeignet sei, die Aufhebung der Rüge zu begründen. Der Hinweis des Antragstellers, die Erstellung einer ordnungsgemäßen Rechnung sei wegen des Beschwerdeverfahrens bei der Antragsgegnerin versehentlich unterblieben, sei nicht nachvollziehbar. Denn die Patientin habe sich in ihrer Beschwerde gerade über die Nichterteilung einer ordnungsgemäßen Rechnung und über das Verlangen der Vorauszahlung beschwert. Die Argumentation des Antragstellers sei nicht überzeugend. Für den Fall des Nichterscheinens eines Patienten oder der nichtrechtzeitigen Absage könne der Operateur mit dem Patienten vorab ein sogenanntes Ausfallhonorar aus Annahmeverzug gemäß §§ 611, 615 BGB vereinbaren. Die Höhe dieses Ersatzanspruches richte sich nach seinem tatsächlichen Verdienstausfall. Die zwischenzeitlich übersandte Rechnung vom 21.02.2011 werde noch einer weitergehenden Überprüfung anhand der GOÄ unterzogen werden. Auch wenn die Vorleistungspflicht für Ärzte in der BO und in der GOÄ nicht ausdrücklich erwähnt sei, ergäbe sich diese im Umkehrschluss aus den bestehenden gesetzlichen Regelungen. Gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ werde die Vergütung fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden sei. Selbstverständlich sei es möglich, dass vor Durchführung derartiger Operationen den Patienten eine Aufstellung über die Höhe der entstehenden Kosten übermittelt werde. Eine ordnungsgemäße Rechnung könne jedoch erst nach Erbringung der ärztlichen Leistung erteilt werden. Verlange der Arzt generell Vorschüsse auf ihm zustehende Honorare, verstoße dies zwar nicht gegen die GOÄ, wohl aber gegen ärztliches Standesrecht (hier § 2 Abs. 2 BO). Die Behauptung des Antragstellers, die Antragsgegnerin habe das Vorauszahlungsverlangen von plastischen Chirurgen seit Jahrzehnten nicht beanstandet, treffe nicht zu. Vielmehr vertrete sie seit Jahren die Rechtsauffassung, dass Ärzte grundsätzlich vorleistungspflichtig seien und zwar auch im Bereich der plastisch-ästhetischen Chirurgie. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Antragsgegnerin Bezug genommen. II. Das Berufsgericht konnte durch Beschluss über den Nachprüfungsantrag des Antragstellers entscheiden. Nach § 58a Abs. 3 und 4 S. 1 HeilBerG unterliegt die Rüge der berufsgerichtlichen Nachprüfung. Diese Nachprüfung erfolgt nicht in einem förmlichen berufsgerichtlichen Verfahren nach den Bestimmungen der §§ 59 ff. HeilBerG, das durch einen Antrag auf Eröffnung des Verfahrens (§ 71 Abs. 1 und 2 HeilBerG) eingeleitet und durch einen Beschluss des Berufsgerichts für Heilberufe eröffnet wird (§ 75 Abs. 1 S. 1 HeilBerG) mit der späteren (regelmäßigen) Entscheidungsform eines Urteils aufgrund einer Hauptverhandlung. Das Berufsgericht kann in einem nicht förmlichen Verfahren über die Nachprüfung einer Rüge durch Beschluss entscheiden, d. h. ohne Hauptverhandlung. Vgl. OVG NRW (Landesberufsgericht für Heilberufe), Beschluss vom 31.10.2006 – 13 E 435/06.T – und vom 15.07.2005 – 13 E 466/04.T -. III. Der Antrag auf richterliche Nachprüfung der erteilten Rüge mit Ordnungsgeld ist nur zum Teil begründet. Nach § 58a Abs. 1 S. 1 HeilBerG kann ein Kammerstand Kammerangehörige rügen, die die ihnen obliegenden Berufspflichten verletzt haben, wenn die Schuld gering ist und der Antrag auf Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens nicht erforderlich erscheint. Nach § 58a Abs. 3 HeilBerG kann die Rüge mit einem Ordnungsgeld bis zu 5.000,00 Euro verbunden werden. Im vorliegenden Fall sind die Voraussetzungen für eine Rüge erfüllt, auch wenn die dem Antragsteller zur Last gelegten Verstöße gegen berufsrechtliche Vorschriften nur zum Teil vorliegen (A.). Die Verhängung eines Ordnungsgeldes ist nur in Höhe von 500,00 Euro ist berechtigt (B.). A. Soweit die Antragsgegnerin dem Antragsteller vorwirft, er habe keine Rechnung im Sinne der GOÄ erstellt, liegt kein berufsrechtlicher Verstoß vor. Zunächst ist festzuhalten, dass die GOÄ auch auf ästhetische Operationen anzuwenden ist, vgl. BGH, Urteil vom 23.03.2006 – III ZR 223/05 – (juris, dort insbesondere Rn 13). Dabei geht auch die Kammer davon aus, dass formale Voraussetzung für die Bewertung einer „Kostenaufstellung“ als Rechnung ist, dass diese als Rechnung bezeichnet wird, den behandelten Patienten benennt und ein Datum beinhaltet. Entgegen der Annahme der Antragsgegnerin erfüllen jedoch (bereits) die vom Antragsteller am 14.03.2011 übersandten Unterlagen diese Kriterien. Das Schreiben an die Patientin vom 21.2.2011 ist – unter dem Adressfeld - mit „Rechnung über ärztliche Leistungen“ überschrieben, im weiteren Text heißt es außerdem, dass – bereits bezahlte - 7260,00 Euro und – noch nicht bezahlte - 1514,91 Euro „in Rechnung“ gestellt würden. Das (Rechnungs-)Schreiben ist datiert (21.2.2012). Unter den gegebenen Umständen – nicht zuletzt aufgrund der Bezugnahme auf die Beschwerde - konnte auch kein Zweifel bestehen, dass die Adressatin die behandelte Patientin war. Die weiteren gemäß § 12 Abs. 2 GOÄ vorgesehenen Angaben sind in der als Anlage beigefügten „Kostenaufstellung“ enthalten. Diese Art der Rechnungsstellung mag zwar nicht der üblichen Verfahrensweise entsprechen. Allerdings enthält die GOÄ keine Regelung, die die „Auslagerung“ der Aufschlüsselung gemäß § 12 Abs. 2 GOÄ in eine Anlage untersagt. Bedenken können sich diesbezüglich nur dann ergeben, ob wenn sich dadurch aus Sicht eines verständigen Patienten etwa Zweifel an der Zusammengehörigkeit des Rechnungsschreibens und der anliegenden Kostenaufschlüsselung oder Probleme bzgl. der Nachvollziehbarkeit der Rechnung ergeben. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Denn im (Rechnungs-)Schreiben wird auf die Aufschlüsselung Bezug genommen; außerdem werden zwei Behandlungszeiträume mit den jeweils angefallenen Rechnungsbeträgen benannt, die sich dann im Detail in der Aufschlüsselung wiederfinden. Selbst wenn man dennoch von einer mit (rein) formalen Fehlern behafteten Rechnungsstellung ausgehen würde, läge gleichwohl allein deshalb noch keine sanktionsfähige Verletzung berufsrechtlicher Pflichten vor. Denn unter den gegebenen Umständen läge diese Berufspflichtverletzung noch nicht oberhalb der Grenze berufsrechtlicher Relevanz. Vgl. dazu Vgl. OVG NRW (Landesberufsgericht für Heilberufe), Beschluss vom 29.9.2010 -6 t 1060/08.T- (juris). Soweit der Antragsteller von der Patientin die Vorauszahlung des gesamten Honorars vor Durchführung der Operation verlangt hat, liegt allerdings ein berufsrechtlicher Verstoß gegen § 29 Abs. 1 HeilBerG i.V.m. § 2 Abs. 2 BO vor. Inwieweit ärztliche Vorschussanforderungen standesrechtlich zulässig sind, ist umstritten. Das Spektrum der im Zusammenhang mit ärztlichen Vorschussanforderungen vertretenen Auffassungen ist außerordentlich breit. Es reicht von der Auffassung, jedes Verlangen eines Vorschusses sei unzulässig, über die Ansicht, ein Arzt dürfe von seinen Privatpatienten jederzeit für alle Behandlungsmaßnahmen einen Vorschuss verlangen, bis hin zu der vermittelnden Ansicht, es komme auf das Vorliegen besonderer Voraussetzungen an, wie etwa die Vorauszahlung für Materialkosten oder das Bestehen berechtigter Zweifel des Arztes an der Leistungsfähig- oder –willigkeit des Patienten, vgl. Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG Münster, Urteil vom 07.11.2007 – 6 tA 3788/05.T - (juris, Rn 74) mit Darstellung des Streitstandes. Dieser Frage ist hier jedoch nicht weiter nachzugehen, weil es im vorliegenden Fall jedenfalls an einer ausreichenden Grundlage für ein Vorschussverlangen fehlte. Nach § 2 Abs. 2 S. 2 GOÄ muss eine Vereinbarung nach Abs. 1 S. 1 neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Insoweit liegt hier nur der Kostenvoranschlag des Antragstellers vom 05.03.2010 vor, der ersichtlich die genannten Voraussetzungen nicht erfüllt. Fehlt es demnach an einer wirksamen abweichenden Vereinbarung im Sinne des § 2 GOÄ ist jedenfalls bereits deshalb eine Grundlage für ein Vorschussverlangen nicht vorhanden. Vgl. dazu auch Landesberufsgericht für Heilberufe beim OVG NRW, Urteil vom 07.11.2007 a.a.O. Rn 76 Der Antragsteller hat auch schuldhaft gehandelt, zumindest grob fahrlässig. Denn als Arzt muss er die einschlägigen Bestimmungen des HeilBerG, der BO und der GOÄ kennen. Sein Einwand, dass in seinem Tätigkeitsbereich allgemein in dieser (rechtswidrigen) Weise verfahren werde, vermag dagegen seine Schuld nicht auszuschließen. Demnach ist der Ausspruch einer Rüge nach § 58a HeilBerG gerechtfertigt. B. Die zusätzliche Verhängung eines Ordnungsgeldes erscheint vom Grundsatz her erforderlich, den Berufsverstoß zu ahnden, um den Antragsteller künftig zur Beachtung seiner berufsrechtlichen Pflichten anzuhalten. Zwar hat der berufsrechtliche Verstoß nicht das Gewicht, dass ihm die Antragsgegnerin zugemessen hat, weil das Verhalten des Antragstellers teilweise nicht als berufsrechtwidrig zu bewerten ist. Gleichwohl ist der festgestellte Verstoß im Rahmen des § 58a Abs. 2 HeilBerG durchaus bedeutsam. Zu Gunsten des Antragstellers ist mit einzustellen, dass er bislang berufsrechtlich nicht in Erscheinung getreten ist. Unter Berücksichtigung dieser Umstände erscheint das verhängte Ordnungsgeld in Höhe von 1.000,00 Euro unter Berücksichtigung des Rahmens von 5.000,00 Euro nicht schuldangemessen, sondern lediglich ein Ordnungsgeld in Höhe von 500,00 Euro. Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 107, 108 HeilBerG analog. Die Entscheidung über die Verfahrensgebühr beruht auf § 107 Abs. 2 HeilBerG analog.