IV ZR 108/18

ECLI:DE:BGH:2019:060319BIVZR108.18.0 BUNDESGERICHTSHOF BESCHLUSS IV ZR 108/18 vom 6. März 2019 in dem Rechtsstreit - 2 - Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat durch die Vorsitzende Richterin Mayen, die Richterin Harsdorf-Gebhardt, den Richter Lehmann, die Richterinnen Dr. Brockmöller und Dr. Bußmann am 6. März 2019 beschlossen: Der Senat beabsichtigt, die Revision des Klägers gegen das Urteil der 22. Zivilkammer des Landgerichts Bielefeld vom 21. März 2018 gemäß § 552a Satz 1 ZPO zurück- zuweisen. Die Parteien erhalten Gelegenheit, hierzu binnen eines Monats Stellung zu nehmen. Gründe: I. Der Kläger nimmt den Beklagten, bei dem er eine private Kran- kenversicherung im Tarif 105 unterhält, auf die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen in Anspruch. Dem Vertrag liegen "Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten - und Krankenhaustagegeldversicherung" des Beklagten (im Folgenden kurz: AVB) zugrunde, bestehend aus "Teil I Musterbedingungen 1976 des Ver- bandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76)" und "Teil II Tarif- 1 - 3 - bedingungen (TB/KK) gültig für die Tarife 100-480, BA 1 - BA 9, AWB und KHT". Darin heißt es in "§ 4 Umfang der Leistungspflicht" in Teil II (TB/KK) unter anderem: "1. zu § 4 (1) MB/KK: a) Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztli- chen Gebührenordnungen sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutsch- land einschließlich Berlin-West erstattungsfähig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder nicht den Vor- schriften der Gebührenordnungen bzw. Verordnungen über Krankenhauspflegesätze entsprechen. Das gilt auch, wenn durch Vereinbarung eine von diesen Verord- nungen abweichende Regelung getroffen wurde. … …" Der Kläger nimmt seit 1999 physiotherapeutische und kranken- gymnastische Behandlungen in Anspruch. Mit Schreiben vom 2. Juli 2014 teilte der Beklagte dem Kläger mit, dass auch bei so genannten Heilmitteln, wozu insbesondere Physiotherapie-Anwendungen zählten, nur Kosten bis zu den Höchstsätzen der amtlichen Gebührenordnungen berücksichtigt würden. Für Physiotherapie-Leistungen nichtärztlicher Therapeuten werde zukünftigen Abrechnungen deshalb das Gebühren- verzeichnis für die Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe (GebüHh) zugrunde gelegt, soweit nicht im Einzelfall die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) noch darüber lägen. Der Kläger legte dem Beklagten in der Folgezeit weitere Rechnun- gen für Behandlungen im Zeitraum vom 3. Juli 2014 bis 15. März 2017 zur Regulierung vor, die der Beklagte im Hinblick auf § 4 Teil II 1 a AVB nur noch teilweise erstattete. 2 3 - 4 - Den Differenzbetrag von insgesamt 1.052,56 € nebst Zinsen und vorgerichtlichen Kosten macht der Kläger mit der vorliegenden Klage gel- tend. Er ist der Auffassung, dass § 4 Teil II 1 a AVB als überraschende Klausel nicht Vertragsbestandteil geworden sei, und hat behauptet, dass die ihm berechneten Entgelte der ortsüblichen Vergütung entspräche n. In den Vorinstanzen ist die Klage erfolglos geblieben. II. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, dass der Beklagte die Er- stattung der Heilbehandlungskosten in § 4 Teil II 1 a AVB wirksam auf die Höchstsätze der GOÄ beschränkt habe. Diese Begrenzung der Erstattungsfähigkeit von Behandlungskos- ten sei nicht überraschend. Es müsse jedem verständigen Versiche- rungsnehmer einleuchten, dass der Versicherer nicht jedes beliebige, zwischen ihm und dem Behandler ausgehandelte Honorar in vollem Um- fang erstatte. Ebenso müsse sich ihm erschließen, dass diese Kostenbe- grenzung auch bei nicht dem Berufsstand der Ärzte angehörenden Be- handlern eingreifen solle. Soweit die GOÄ die Vergütung für ärztliche Leistungen regele, könne sie als Berechnungsgrundlage herangezogen werden, ohne dass es darauf ankomme, ob diese Leistungen von einem Arzt oder einem Physiotherapeuten erbracht worden seien. Diese Begrenzung der Kostenübernahme für einzelne therapeuti- sche Maßnahmen stelle auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers dar, weil es auch den Interessen der Versi- 4 5 6 7 8 - 5 - cherten entspreche, das Kostenrisiko und damit die Beitragshöhe zu be- grenzen. Schließlich sei es dem Beklagten nicht nach § 242 BGB verwehrt, sich auf seine Versicherungsbedingungen zu berufen, nachdem er den Kläger rechtzeitig darüber informiert habe, zukünftig nur noch nach sei- nen Tarifbedingungen abzurechnen. Dagegen wendet sich der Kläger mit der Revision, mit der er sei- nen Klageantrag in vollem Umfang weiterverfolgt. III. Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor, und das Rechtsmittel hat auch keine Aussicht auf Erfolg. 1. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch er- fordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (§ 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO). Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur, wenn sie ei- ne entscheidungserhebliche, klärungsbedürftige und klärungsfähige Rechtsfrage aufwirft, die sich in einer unbestimmten Vielzahl von Fällen stellen kann, und deshalb das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an der einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechts berührt. Klä- rungsbedürftig ist eine Rechtsfrage dann, wenn sie vom Bundesgerichts- hof bisher nicht entschieden ist und von einigen Oberlandesgerichten unterschiedlich beantwortet wird oder in den beteiligten Verkehrskreisen umstritten ist 9 10 11 12 13 - 6 - oder wenn in der Literatur unterschiedliche Meinungen dazu vertreten werden (Senatsbeschluss vom 23. September 2015 - IV ZR 484/14, VersR 2016, 388 Rn. 14 m.w.N.; st. Rspr.). Die Fragen, ob eine Kostenbegrenzung in Allgemeinen Versiche- rungsbedingungen einer Krankheitskostenversicherung in der hier vorlie- genden Art überraschend ist und ob eine Klausel mit dem vorliegenden Wortlaut auch Leistungen nichtärztlicher Behandler erfasst, sind zwar noch nicht höchstrichterlich entschieden worden. Sie sind aber auch in der obergerichtlichen Rechtsprechung und im Schrifttum nicht umstritten oder über den Einzelfall hinaus von Bedeutung. Soweit das Landgericht Coburg eine Klausel zur Begrenzung der Kostenerstattung auf die Sätze der GOÄ für überraschend im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB gehalten hat (VersR 2015, 1244), handelt es sich dabei um eine vereinzelt gebli ebene Entscheidung, der zudem eine Klausel mit anderem Wortlaut zugrunde lag. Mit Blick darauf ist auch eine Entscheidung des Senats zur Fortbil- dung des Rechts nicht geboten. Ebenso liegt keine tragende Rechts- satzabweichung des Berufungsurteils von der Rechtsprechung eines hö- her- oder gleichrangigen anderen Gerichts vor, die eine höchstrichterli- che Entscheidung zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung er- forderte. 2. Die Revision hat auch in der Sache keine Aussicht auf Erfolg. a) Das Berufungsgericht hat die streitbefangene Klausel zu Recht als wirksam vereinbart angesehen. 14 15 16 17 - 7 - Die in ihr enthaltene Einschränkung des Erstattungsanspruchs ist nicht überraschend im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB. 18 - 8 - aa) Es ist in der Senatsrechtsprechung geklärt, dass der Versi- cherte gerade in Anbetracht eines mit dem Hauptleistungsversprechen weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusam- menhängenden Aufwendungen zu übernehmen, davon ausgehen wird, dass dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (Senatsurteile vom 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03, VersR 2005, 64 unter II 2 a [juris Rn. 30]; vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03, VersR 2004, 1035 unter II 3 a [juris Rn. 23]; vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98, VersR 1999, 745 unter II 3 a [juris Rn. 23]). bb) Anderes kann der Versicherungsnehmer - entgegen der Auf- fassung der Revision - auch im Streitfall nicht allein deshalb annehmen, weil es in der zusammenfassenden Beschreibung des "Tarif(s) 105 Am- bulanter Krankheitskostentarif mit summenmäßig bestimmter Selbstbetei- ligung" durch den Beklagten heißt, dass die dort genannten ambulanten Heilbehandlungen in diesem Tarif zu 100% erstattet würden. Diese ledig- lich eine Seite umfassende Zusammenfassung stellt offenkundig keine abschließende Regelung der vertraglichen Leistungspflichten dar, son- dern hat nur den Charakter einer Übersicht. Das wird schon daraus deut- lich, dass sie unmittelbar nach der Überschrift den Hinweis enthält, dass für Versicherungsverhältnisse nach diesem Tarif die jeweiligen Allgemei- nen Versicherungsbedingungen gelten. Der Versicherungsnehmer wird deshalb davon ausgehen, dass die Bezeichnung "100%" nur den in diesem Tarif grundsätzlich erstattungs- fähigen Prozentsatz der Aufwendungen angibt, aber nicht zugleich an- nehmen, dass damit jedes beliebige mit einem Behandler vereinbarte Honorar erstattungspflichtig ist, sondern damit rechnen, dass diesbezüg- 19 20 21 - 9 - liche Einzelheiten, insbesondere etwaige Begrenzungen in den Allge- meinen Versicherungsbedingungen geregelt sind. Ein überraschenden Klauseln innewohnender Überrumpelungseffekt (vgl. Senat jeweils aaO) scheidet damit aus. b) Die Klausel erfasst auch physiotherapeutische Leistungen, die nicht von Ärzten erbracht werden. aa) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsneh- mer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verst eht (Se- natsurteile vom 20. Juli 2016 - IV ZR 245/15, VersR 2016, 1184 Rn. 22; vom 23. Juni 1993 - IV ZR 135/92, BGHZ 123, 83, 85 [juris Rn. 14]; st. Rspr.). In erster Linie ist dabei vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammen- hang sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versiche- rungsnehmer erkennbar sind (Senatsurteil vom 18. Oktober 2017 - IV ZR 188/16, VersR 2017, 1386 Rn. 12 m.w.N.; st. Rspr.). bb) Der Wortlaut der Klausel beschränkt die Kostenbegrenzung nicht auf von Ärzten erbrachte Leistungen, sondern erfasst alle Gebüh- ren und Kosten unabhängig von der Person des konkreten Behandlers und regelt insoweit allgemein eine Obergrenze der Erstattungspflicht. Voraussetzung für diese Obergrenze ist danach lediglich, dass es sich um Leistungen handelt, die der Sache nach in den genannten Gebühren- ordnungen und Verordnungen geregelt sind. 22 23 24 - 10 - Abweichendes ergibt sich nicht aus dem Sinn und Zweck der Re- gelung. Dieser besteht darin, im Interesse einer Kostenbegrenzung die Erstattungspflicht der Höhe nach auch dann auf die Vergütung zu be- grenzen, die ein Arzt für dieselbe Leistung von seinem Patienten verlan- gen könnte, wenn sie durch einen sonstigen Behandler - hier einen Phy- siotherapeuten - erbracht wird. Damit wird gerade für den Fall, dass die- ser Behandler nicht an amtliche Gebührenordnungen gebunden ist, ei- nem Erstattungsanspruch in beliebiger Höhe zu Lasten der Versicherten- gemeinschaft vorgebeugt. Dieser Sinn und Zweck ist für den durch- schnittlichen Versicherungsnehmer auch ohne ein bei ihm nicht voraus- zusetzendes Wissen über Einzelheiten des Inhalts der GOÄ erkennbar. Auch insoweit ist der Inhalt der Klausel deshalb für den Versicherungs- nehmer nicht überraschend. cc) Der Berufung des Beklagten auf die vertragliche Regelung steht auch seine jahrelang geübte Abrechnungspraxis nicht entgegen. (1) Ein treuwidriges Verhalten des Beklagten (§ 242 BGB) hat das Berufungsgericht mit Recht verneint, nachdem er den Kläger mit Schrei- ben vom 2. Juli 2014 auf eine zukünftig den Versicherungsbedingungen entsprechende Handhabung hingewiesen hat. (2) Entgegen der Auffassung der Revision liegt aber auch keine stillschweigende Vertragsänderung vor, die den Beklagten an einer Beru- fung auf § 4 Teil II 1 a AVB hindern würde. Der Umstand, dass der Beklagte im Rahmen der früheren Erstat- tungspraxis keine Abzüge an den Rechnungen vorgenommen hat, lässt auch aus Sicht eines objektiven Erklärungsempfängers nicht auf einen 25 26 27 28 29 - 11 - Willen zur Abänderung der vertraglichen Regelungen schließen. Ein sol- ches Verhalten lässt sich vielmehr naheliegend dahin deuten, dass dem Beklagten die Überschreitung vertragsgemäß geschuldeter Leistungen zunächst nicht aufgefallen ist. Die Annahme, dass er für alle Versiche- rungsnehmer verwendete Versicherungsbedingungen gegenüber einem einzelnen Versicherungsnehmer außer Kraft setzen wolle, liegt jedenfalls ohne Abgabe zusätzlicher Erklärungen fern. c) Schließlich ergibt sich ein weitergehender Erstattungsanspruch des Klägers entgegen der Auffassung der Revision weder aus § 192 Abs. 1 VVG noch aus § 612 Abs. 2 BGB. Nach § 192 Abs. 1 VVG besteht der Erstattungsanspruch gerade nur im vereinbarten Umfang, womit die Vereinbarung zwischen dem Ver- sicherer und dem Versicherungsnehmer im Versicherungsvertrag und nicht diejenige zwischen dem Versicherungsnehmer und seinem Behand- ler gemeint ist (vgl. Kalis in MünchKomm-VVG, 2. Aufl. § 192 Rn. 44; Reinhard in Looschelders/Pohlmann, VVG 3. Aufl. § 192 Rn. 7; Musch- ner in Langheid/Rixecker, VVG 6. Aufl. § 192 Rn. 5). Die Regelung des § 612 Abs. 2 BGB wiederum betrifft primär die Frage der Vergütung der dienstvertraglichen Leistung des Behandlers und stellt keine Anspruchsgrundlage für weitergehende Erstattungsan- sprüche im Versicherungsverhältnis dar, wenn dort wie im Streitfall eine Obergrenze der Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten vereinbart ist. Auf 30 31 32 - 12 - die Frage, welches die übliche Vergütung für die physiotherapeutische Leistung ist, kommt es deshalb nicht an. Mayen Harsdorf-Gebhardt Leh- mann Dr. Brockmöller Dr. Bußmann Hinweis: Das Revisionsverfahren ist durch Revisionsrücknahme erle- digt worden. Vorinstanzen: AG Halle (Westf.), Entscheidung vom 14.07.2017 - 2 C 136/17 - LG Bielefeld, Entscheidung vom 21.03.2018 - 22 S 189/17 -