III ZR 38/23

ECLI:DE:BGH:2023:040423UIIIZR38.23.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 38/23 Verkündet am: 4. April 2024 Uytterhaegen Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja JNeu: nein GOÄ § 1 Abs.1 Der in § 1 Abs. 1 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beschriebene Anwen- dungsbereich der GOÄ setzt nicht voraus, dass Vertragspartner des Patienten ein Arzt ist, sondern dass die Vergütung für die beruflichen Leistungen eines Arz- tes geltend gemacht wird. Die GOÄ findet deshalb auch dann Anwendung, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person, zum Beispiel einem Kran- kenhausträger, abgeschlossen wird und ambulante Leistungen durch Ärzte er- bracht werden, die lediglich im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhält- nisses in der Erfüllung ihrer eigenen Dienstaufgaben tätig werden und selbst mit dem Patienten keine Vertragsbeziehung eingehen. BGH, Urteil vom 4. April 2024 - III ZR 38/23 - OLG Köln LG Köln - 2 - Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 4. April 2024 durch den Vorsitzenden Richter Dr. Herrmann, den Richter Reiter, die Richterinnen Dr. Arend und Dr. Böttcher sowie den Richter Dr. Herr für Recht erkannt: Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des 5. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Köln vom 22. Februar 2023 wird zurückgewie- sen. Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszugs zu tragen. Von Rechts wegen Tatbestand Der Kläger nimmt das beklagte Universitätsklinikum, eine Anstalt des öf- fentlichen Rechts, auf Rückzahlung des Honorars für eine sogenannte Cyber- knife-Behandlung in Anspruch. Der bei der T-Krankenkasse gesetzlich krankenversicherte Kläger befand sich bei der Beklagten wegen eines Prostatakarzinoms in ärztlicher Behandlung. Die Parteien vereinbarten, dass das innovative Cyberknife-Verfahren zur Anwen- dung kommen sollte. Das Cyberknife ist ein aus einem kompakten Linearbe- schleuniger bestehendes Bestrahlungsgerät, das auf einen Industrieroboter mon- 1 2 - 3 - tiert ist und eine hochenergetische Präzisionsbestrahlung von Tumoren ermög- licht. Die Behandlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Das Verfahren ist in dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) für gesetzlich krankenversi- cherte Patienten nicht enthalten und gehört daher grundsätzlich nicht zum Leis- tungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Die Beklagte verfügt auch nicht über eine Ermächtigung gemäß § 116b SGB V, das Verfahren im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung anzuwenden. Zwischen der Be- klagten und dem Verband der Privaten Krankenversicherung beziehungsweise einzelnen Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen zwar Verein- barungen zur Vergütung des Cyberknife-Verfahrens, denen die T-Krankenkasse jedoch nicht beitrat, da sie das Verfahren als "unkonventionelle Methode" ein- stufte. Mit Bescheid vom 19. März 2020 lehnte die T-Krankenkasse dem Kläger gegenüber eine Kostenbeteiligung ab. Der dagegen eingelegte Widerspruch blieb ebenso erfolglos wie der Antrag der Beklagten auf Kostenübernahme in Höhe von 10.633 € im Rahmen einer Einzelfallentscheidung. Die Beklagte infor- mierte den Kläger über die Ablehnung der Kostenübernahme und teilte ihm mit, dass er für die Kosten selbst aufkommen müsse, wenn er die Cyberknife-Be- handlung wünsche. Der Kläger unterzeichnete sodann unter dem 16. April 2020 eine Erklärung, mit der er bestätigte, die anfallenden Kosten in Höhe von 10.633 € nach erfolgter Behandlung zu begleichen. In der Folgezeit wurde die Cyberknife-Bestrahlung am 9., 12., 15., 18. und 23. Juni 2020 jeweils ambulant durchgeführt. Mit anwaltlichem Schreiben vom 5. Juli 2020 forderte der Kläger die Beklagte auf, ihm eine ordnungsgemäße Rechnung nach der Gebührenord- nung für Ärzte (GOÄ) zu stellen. Unter dem 10. Juli 2020 berechnete die Beklagte dem Kläger mit der Leistungsbezeichnung "Cyberknife Komplexleistung III" einen Pauschalbetrag von 10.633 €, den dieser vollständig bezahlte. Die auf Erstattung 3 - 4 - des Rechnungsbetrags gerichtete sozialgerichtliche Klage gegen die T-Kranken- kasse nahm der Kläger nach einem Hinweis des Sozialgerichts auf die fehlende Erfolgsaussicht zurück. Der Kläger hat geltend gemacht, die Beklagte habe ihn pflichtwidrig nicht darüber aufgeklärt, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten für eine Cyberknife-Behandlung übernähmen. Ihm wäre ein Wechsel zu einer dieser Krankenkassen vor dem Behandlungsbeginn ohne weiteres möglich gewesen. Als Pauschalpreisvereinbarung widerspreche die Kostenübernahmeerklärung vom 16. April 2020 den Bestimmungen der GOÄ. Das Landgericht hat die Beklagte zur Rückzahlung des erhaltenen Hono- rars nebst Zinsen verurteilt. Lediglich hinsichtlich der vorgerichtlichen Rechtsan- waltskosten hat es die Klage abgewiesen. Die Berufung der Beklagten hat keinen Erfolg gehabt. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt sie ihren Klageabweisungsantrag weiter. Entscheidungsgründe Die zulässige Revision ist unbegründet. I. Das Berufungsgericht hat zur Begründung seiner Entscheidung im We- sentlichen ausgeführt: 4 5 6 7 - 5 - Der Kläger habe zwar keinen Schadensersatzanspruch gemäß § 280 Abs. 1 i.V.m. § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB. Die Beklagte habe ihn über die Ableh- nung der Kostenübernahme durch die T-Krankenkasse informiert. In der vom Kläger unterzeichneten Kostenübernahmeerklärung vom 16. April 2020 seien die voraussichtlichen Kosten angegeben worden. Eine weitergehende wirtschaftli- che Aufklärung bezüglich der gesetzlichen Krankenkassen, die die Kosten einer Cyberknife-Behandlung übernähmen, habe die Beklagte nicht geschuldet. Der Kläger habe jedoch einen Anspruch auf Rückzahlung der Vergütung in Höhe von 10.633 € nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB, weil die Kostenüber- nahmeerklärung vom 16. April 2020 als Pauschalpreisvereinbarung wegen Ver- stoßes gegen § 2 Abs. 2 GOÄ gemäß § 125 BGB nichtig sei. Die in Rechtspre- chung und Literatur umstrittene Frage, ob die GOÄ auf durch einen angestellten Arzt erbrachte ambulante Leistungen einer juristischen Person anwendbar sei, sei zu bejahen. Dies ergebe sich bereits aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ, der auf die beruflichen Leistungen der Ärzte abstelle und nicht zwischen selb- ständigen und angestellten Ärzten differenziere. Die mehr als 40 Jahre alte Ver- ordnungsbegründung, wonach die GOÄ unter anderem nicht für Leistungen durch Einrichtungen (zB Krankenhäuser) gelte, könne nur noch eingeschränkt als Auslegungshilfe herangezogen werden. Es sei äußerst fernliegend, dass der gesamte Bereich ambulanter Behandlungen durch juristische Personen über (an- gestellte) Ärzte als Erfüllungsgehilfen nach dem Willen des Gesetzgebers ohne Regelungen zur Vergütungsgestaltung habe bleiben sollen. Auch die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung (§ 4 Abs. 2 GOÄ) und der Verweis in § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG auf die entsprechende Anwendung der GOÄ für die Ab- rechnung von Wahlleistungen durch das Krankenhaus stünden einem weiten Verständnis des Anwendungsbereichs der GOÄ nicht entgegen. Bei der Ausle- gung der Regelungen der GOÄ sei deren Sinn und Zweck zu berücksichtigen. Es 8 9 - 6 - handele sich um ein für alle Ärzte zwingendes Preisrecht, welches den berech- tigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Rech- nung tragen solle (Hinweis auf Senat, Urteil vom 12. November 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 7). Es sei nicht nachvollziehbar, warum die Interes- sen der zur Zahlung der Vergütung Verpflichteten weniger schutzwürdig und die Interessen der an den Entgelten Berechtigten weniger regelungsbedürftig sein sollten, wenn die ärztliche Tätigkeit durch einen Berufsträger erbracht werde, der von einer juristischen Person beschäftigt werde, die Vertragspartner des Patien- ten sei. Zudem bestünde eine erhebliche Missbrauchsgefahr, wenn sich Ärzte allein durch die Gründung einer juristischen Person der Bindung an die GOÄ zum Nachteil des Patienten entziehen könnten. Die Formnichtigkeit der Pauschalpreisvereinbarung sei vorliegend auch nicht ausnahmsweise wegen treuwidrigen Verhaltens des Patienten gemäß § 242 BGB unbeachtlich (Hinweis auf Senat, Urteil vom 3. November 2016 - III ZR 286/15, VersR 2017, 232 Rn. 12). Dass die Beklagte zur Rückzahlung der gesamten Vergütung verpflichtet sei, stelle kein schlechthin untragbares Er- gebnis dar. Denn sie hätte die durchgeführte Cyberknife-Behandlung nach der GOÄ (im Wege der Analogberechnung) abrechnen können, wozu sie der Kläger mit Schreiben vom 5. Juli 2020 ausdrücklich aufgefordert habe. II. Das Berufungsurteil hält den Angriffen der Revision stand. Dem Kläger steht zwar kein Schadensersatzanspruch aus § 280 Abs. 1 i.V.m. § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB wegen Verletzung der Pflicht des Behandlers zur wirtschaftlichen Information des Patienten zu. Er kann jedoch das gezahlte 10 11 12 - 7 - Honorar für die Cyberknife-Behandlung gemäß § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB zurückfordern, da die von den Parteien getroffene Vereinbarung über die Zahlung eines pauschalen Honorars von 10.633 € den Anforderungen des § 2 Abs. 1, 2 GOÄ nicht entspricht und deshalb gemäß § 125 Satz 1 BGB beziehungsweise § 134 BGB nichtig ist (vgl. Senat, Urteil vom 23. März 2006 - III ZR 223/05, NJW 2006, 1879 Rn. 16; Makoski in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 2 GOÄ Rn. 40 f; Prütting/Hübner, Medizinrecht Kommentar, 6. Aufl., § 2 GOÄ Rn. 2; Spickhoff/ Spickhoff, Medizinrecht, 4. Aufl., § 2 GOÄ Rn. 3). 1. Entgegen der Auffassung des Klägers war die Beklagte allerdings nicht gemäß § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB gehalten, vor Beginn der Behandlung darauf hinzuweisen, dass andere gesetzliche Krankenkassen - abweichend von der T-Krankenkasse - auf Grund gesonderter Vereinbarungen die Kosten des Cyber- knife-Verfahrens übernähmen und der Kläger ohne weiteres zu einer solchen Krankenkasse hätte wechseln können. a) Gemäß § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB muss der Behandelnde den Patien- ten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behand- lung in Textform (§ 126b BGB) informieren, wenn er weiß, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder sich hierfür nach den Umständen hinreichende Anhaltspunkte ergeben. Durch diese Pflicht zur wirtschaftlichen Information wird bezweckt, den Patienten vor finanziellen Überraschungen zu schützen und ihn in die Lage zur versetzen, die wirtschaftliche Tragweite seiner Entscheidung zu überschauen (BGH, Urteil vom 28. Januar 2020 - VI ZR 92/19, BGHZ 224, 256 Rn. 13 m. zahlr. wN). Der Patient ist so rechtzeitig vor der Maßnahme zu informieren, dass er ausreichend Zeit hat, seinen Versicherer wegen der Kostenübernahme zu befragen beziehungsweise seine Entscheidung, ob er die Maßnahme in Anspruch nimmt und die Kosten 13 14 - 8 - selbst trägt, zu treffen (Grüneberg/Weidenkaff, BGB, 83. Aufl., § 630c Rn. 11). Eine Informationspflicht des Behandelnden zur umfassenden wirtschaftlichen Be- ratung des Patienten besteht allerdings nicht (BGH aaO; Grüneberg/Weidenkaff aaO Rn. 8). b) Nach diesen Grundsätzen ist das Berufungsgericht zu Recht davon ausgegangen, dass die Beklagte ihre Pflicht zur wirtschaftlichen Information des Klägers aus § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB nicht verletzt hat. Der Kläger wusste be- reits auf Grund des ablehnenden Bescheids der T-Krankenkasse vom 19. März 2020, dass eine Kostenübernahme für die beabsichtigte Cyberknife-Behandlung nicht in Betracht kam. Zudem informierte die Beklagte den Kläger darüber, dass die T-Krankenkasse auch den Antrag vom 27. März 2020 auf Kostenüber- nahme im Rahmen einer Einzelfallentscheidung abgelehnt habe und er deshalb für die Kosten als Selbstzahler aufkommen müsse, wenn er die Behandlung den- noch wünsche. Die dafür anfallenden Kosten in Höhe von 10.633 € waren in der schriftlichen Kostenübernahmeerklärung angegeben, die der Kläger am 16. April 2020 unterzeichnete, wodurch er das Pauschalpreisangebot der Beklagten an- nahm. Dem Kläger stand somit die eingegangene finanzielle Belastung bereits mehrere Wochen vor dem Behandlungsbeginn klar vor Augen. Zu einer darüber hinausgehenden umfassenden Beratung dahingehend, dass andere gesetzliche Krankenkassen die Kosten einer Cyberknife-Behandlung übernähmen und des- halb auch ein Wechsel der Krankenkasse in Betracht komme, war die Beklagte nicht verpflichtet. Durch die Bejahung einer derartigen Beratungspflicht würde die in § 630c Abs. 3 Satz 1 BGB kodifizierte wirtschaftliche Informationspflicht zu einer Pflicht zur Rechtsdienstleistung durch den Behandler übersteigert (vgl. BeckOK BGB/Katzenmaier, § 630c Rn. 18 [69. Edition, Stand: 1. Februar 2024]). 15 - 9 - 2. Zutreffend hat das Berufungsgericht jedoch angenommen, dass der Klä- ger gegen die Beklagte einen bereicherungsrechtlichen Anspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB auf Rückzahlung der Behandlungskosten in Höhe von 10.633 € hat, weil die von den Parteien getroffene Pauschalpreisvereinbarung mit § 2 Abs. 1, 2 GOÄ unvereinbar und deshalb gemäß § 125 Satz 1 BGB bezie- hungsweise § 134 BGB nichtig ist. Da die Beklagte ihre Vergütung ausschließlich pauschal und nicht - wenigstens hilfsweise - nach der GOÄ (zB im Wege der Analogie gemäß § 6 Abs. 2 i.V.m. § 12 Abs. 4 GOÄ) berechnet hat, ist sie zur Rückzahlung des gesamten Rechnungsbetrags verpflichtet (vgl. Makoski in Clau- sen/Makoski aaO Rn. 41). a) Entgegen der Auffassung der Revision unterfallen die im vorliegenden Fall im Rahmen der Cyberknife-Behandlung erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen den Vorschriften der GOÄ. Deren in § 1 Abs. 1 GOÄ beschriebener Anwendungsbereich setzt nicht voraus, dass Anspruchsteller und Vertrags- partner des Patienten ein Arzt ist, sondern dass die Vergütung für die beruflichen Leistungen eines Arztes geltend gemacht wird. Die GOÄ findet deshalb auch dann Anwendung, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person, zum Beispiel einem Krankenhausträger, abgeschlossen wird und die (ambulan- ten) Leistungen durch Ärzte erbracht werden, die lediglich im Rahmen eines An- stellungs- oder Beamtenverhältnisses in der Erfüllung ihrer eigenen Dienstaufga- ben tätig werden und selbst mit dem Patienten keine Vertragsbeziehung einge- hen. aa) Wie das Berufungsgericht ausführlich dargestellt hat, ist in der ober- gerichtlichen Rechtsprechung und in der Literatur umstritten und bislang höchst- richterlich nicht geklärt, ob die GOÄ auf ambulante Leistungen einer juristischen Person (hier: Beklagte als Hochschulklinik gemäß § 108 Nr. 1 SGB V und Anstalt 16 17 18 - 10 - des öffentlichen Rechts), die durch einen Arzt in einem Anstellungs- oder Beam- tenverhältnis in Erfüllung seiner Dienstaufgaben erbracht werden, anwendbar ist. (1) Nach einer Ansicht findet die GOÄ in solchen Fällen keine Anwendung. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz soll nur insoweit gelten, als der Arbeitge- ber oder Dienstherr dem Arzt ein Liquidationsrecht einräumt, wie das § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG), der vorliegend allerdings nicht ein- schlägig ist, für die Behandlung von (stationär behandelten) Wahlleistungspati- enten im Krankenhaus vorsieht. Begründet wird dies damit, dass Adressaten der GOÄ ausschließlich Ärzte als Vertragspartner des Patienten aus dem Behand- lungsvertrag im Sinne des § 630a Abs. 1 BGB seien. Dagegen sei eine juristische Person als Leistungserbringer und Behandelnder nicht verpflichtet, ihre Leistun- gen gegenüber Selbstzahlern nach der GOÄ abzurechnen. Sie könne - anders als Ärzte - freie Preise vereinbaren (zB OLG Frankfurt a. Main, BeckRS 2023, 43571 Rn. 12; OLG Zweibrücken, BeckRS 2009, 11051 unter III 2; Kern/Rehborn in Laufs/Kern/Rehborn, Handbuch des Arztrechts, 5. Aufl., § 74 Rn. 4; Prütting/ Hübner, Medizinrecht Kommentar, 6. Aufl., § 1 GOÄ Rn. 7; Möller/Ruppel in Rat- zel/Luxenburger, Handbuch Medizinrecht, 17. Kap., Rn. 466; unklar Spickhoff/ Spickhoff, Medizinrecht, 4. Aufl., § 1 GOÄ Rn. 6, wonach die GOÄ bei einem Behandlungsvertrag mit einer juristischen Person "an sich" nicht anwendbar sei, dem Anwendungsbereich der GOÄ jedoch - nach BSG, BeckRS 2019, 7521 - gleichwohl ambulante Leistungen unterfielen). (2) Nach der Gegenmeinung sind ambulante ärztliche Leistungen auch dann nach der GOÄ abzurechnen, wenn der Behandlungsvertrag mit einer juris- tischen Person (zB einem Krankenhausträger) oder einem medizinischen Ver- sorgungszentrum (MVZ) abgeschlossen wird und die Leistungen durch Ärzte im 19 20 - 11 - Anstellungs- oder Beamtenverhältnis erbracht werden. Dabei wird im Ausgangs- punkt auf den Wortlaut des § 1 Abs. 1 GOÄ abgestellt, wonach es für die Anwen- dung der GOÄ maßgeblich auf die Erbringung von "beruflichen Leistungen der Ärzte" ankomme und unerheblich sei, mit wem der Patient den Behandlungsver- trag abschließe. Da die Gebührenordnung den Interessenausgleich zwischen denjenigen anstrebe, die die Leistungen erbrächten, und denjenigen, die zu ihrer Vergütung verpflichtet seien, komme sie zwangsläufig immer dann zur Anwen- dung, wenn die beruflichen Leistungen der Ärzte abgerechnet würden, unabhän- gig davon, ob der Arzt oder ein Dritter (juristische Person) Vertragspartner des Patienten geworden sei (zB KG, Urteil vom 4. Oktober 2016 - 5 U 8/16, juris Rn. 69 ff; BayLSG, Urteil vom 7. November 2019 - L 20 KR 373/18, juris Rn. 90 ff; LG Düsseldorf, BeckRS 2013, 20910; Clausen in Clausen/Schroeder-Printzen, Münchener Anwaltshandbuch Medizinrecht, § 8 Rn. 190; Schroeder-Printzen in Clausen/Makoski, GOÄ/GOZ, § 1 Rn. 13 ff; Bunzel, Der privatärztliche Vergü- tungsanspruch gemäß der GOÄ im Spannungsfeld des medizinischen Fort- schritts, 2016, S. 127 f; Wolfram, Das privatärztliche Liquidationsrecht in moder- nen Versorgungseinheiten, 2014, S. 107 ff). bb) Der Senat entscheidet die Streitfrage nunmehr dahin, dass die letzt- genannte Auffassung vorzugswürdig ist. Für sie spricht nicht nur der weit ge- fasste Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ, sondern auch - und vor allem - der Sinn und Zweck der in der GOÄ enthaltenen Vorschriften. Nicht entscheidend ist, ob der Patient den Behandlungsvertrag über die Erbringung ambulanter Leistungen un- mittelbar mit dem Arzt oder mit einer juristischen Person, zum Beispiel einem Krankenhausträger oder einer MVZ-GmbH, abschließt. 21 - 12 - (1) Gemäß § 1 Abs. 1 GOÄ bestimmen sich die Vergütungen für die be- ruflichen Leistungen der Ärzte nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bun- desgesetz etwas anderes bestimmt ist. Bei der ärztlichen Gebührenordnung han- delt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht (Senat, Urteile vom 23. März 2006 - III ZR 223/05, NJW 2006, 1879 Rn. 10 und vom 12. Novem- ber 2009 - III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 7). Eine bundesgesetzliche Regelung, die eine andere Bestimmung zur Ab- rechnung der Behandlung trifft und daher einer Abrechnung nach der GOÄ ent- gegensteht, existiert vorliegend nicht. Insbesondere handelt es sich nicht um eine stationäre Krankenhausbehandlung, für die ein anderes Preisrecht in Betracht kommt (Krankenhausentgeltgesetz, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundes- pflegesatzverordnung). Nach den von der Revision nicht angegriffenen Feststel- lungen des Berufungsgerichts wurde die Cyberknife-Bestrahlungsbehandlung ab dem 9. Juni 2020 an insgesamt fünf Tagen ambulant durchgeführt. Soweit die Revision unter Berufung auf die Behandlungsdokumentation geltend macht, der Kläger sei am 16. und 17. April 2020 vorübergehend stationär aufgenommen worden, um eine Goldmarkerimplantation in der Prostata operativ vorzunehmen, ist dies für die streitige Honorarberechnung irrelevant. Diese betrifft ausweislich der Rechnung der Beklagten vom 10. Juli 2020 ausschließlich die den Kernbe- reich der Behandlung darstellende ambulante Cyberknife-Bestrahlung ab dem 9. Juni 2020, bei der es sich ohne jeden Zweifel um eine ärztliche Behandlung, also eine berufliche Leistung im Sinne des § 1 Abs. 1 GOÄ, handelt. Nach dem weit gefassten Wortlaut von § 1 Abs. 1 GOÄ ist die Verordnung auf alle "beruflichen Leistungen der Ärzte" anwendbar, ohne dass zwischen Leis- tungen differenziert wird, die auf Grund eines Behandlungsvertrags zwischen 22 23 24 - 13 - Arzt und Patient oder von Ärzten im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamten- verhältnisses ohne eine eigene vertragliche Beziehung zum Patienten erbracht werden (KG aaO Rn. 71; BayLSG aaO Rn. 93; Clausen in Clausen/Schroeder- Printzen aaO). Aus § 11 Satz 1 der Bundesärzteordnung (BÄO), der Ermächti- gungsgrundlage zur GOÄ, ergibt sich nichts Abweichendes. Dort ist - ohne wei- tere Einschränkungen - bestimmt, dass die Bundesregierung ermächtigt wird, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates die "Entgelte für ärzt- liche Tätigkeit" in einer Gebührenordnung zu regeln. Auch der BÄO liegt somit ein weit gefasster Wortlaut zugrunde, wonach "berufliche Leistungen der Ärzte" in einem umfassenden Sinne zu verstehen sind (vgl. Senat, Urteil vom 23. März 2006 aaO Rn. 12). § 1 Abs. 1 GOÄ und § 11 Satz 1 BÄO beziehen sich explizit auf "Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte" beziehungsweise - in- haltlich gleichbedeutend - auf "Entgelte für ärztliche Tätigkeit" und nicht auf die Regelung von Forderungen der Ärzte (für ihre ärztliche Tätigkeit). Dafür, dass von der Verordnungsermächtigung nur diejenigen Fälle erfasst werden sollten, in denen die tätig werdenden Ärzte die von ihnen erbrachten Leistungen auch selbst in Rechnung stellen, gibt der Wortlaut nichts her (vgl. Senat aaO; BayLSG aaO Rn. 100). (2) Allein dieses weite Verständnis des Anwendungsbereichs der GOÄ wird deren Sinn und Zweck gerecht, der darin besteht, einen angemessenen In- teressenausgleich herbeizuführen zwischen denjenigen, die die Leistung erbrin- gen, und denjenigen, die zu ihrer Vergütung verpflichtet sind. Dies ist unabhängig davon, ob der Arzt oder ein Dritter (juristische Person) Vertragspartner des Pati- enten geworden ist. 25 - 14 - Nach § 11 Satz 2 BÄO sind in der Gebührenordnung Mindest- und Höchstsätze für die ärztlichen Leistungen festzusetzen. Gemäß § 11 Satz 3 BÄO ist den berechtigten Interessen der Ärzte und der zur Zahlung der Entgelte Ver- pflichteten Rechnung zu tragen. Die GOÄ verfolgt somit als öffentlich-rechtliches Preisrecht einerseits das Ziel, für die Leistungserbringer auf Grund angemesse- ner Einnahmen die zuverlässige Grundlage für die Erbringung sorgfältiger hoch- wertiger ärztlicher Leistungen zu sichern, und bezweckt andererseits, eine un- kontrollierbare und unzumutbare finanzielle Belastung der zahlungspflichtigen Patienten und der gegebenenfalls dahinter stehenden Kostenträger (private Krankenversicherer, Beihilfe) zu verhindern. Auf diese Weise soll ein Ausgleich zwischen den gegenläufigen Interessen von Patienten und Ärzten dahingehend herbeigeführt werden, weder ein zu hohes Entgelt entrichten zu müssen noch nur ein zu geringes Entgelt fordern zu dürfen (vgl. BayLSG aaO Rn. 101). Vor diesem Hintergrund wäre es nicht nachvollziehbar, die Interessen der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten als weniger schutzbedürftig und die Interessen der an den Entgelten Berechtigten als weniger regelungsbedürftig anzusehen, wenn die ärztliche Tätigkeit durch einen Arzt erbracht wird, der von einer juristischen Per- son beschäftigt wird, mit welcher der Patient einen Behandlungsvertrag ab- schließt (vgl. KG aaO Rn. 74). Nach alledem kann ausgeschlossen werden, dass die Liquidation ambu- lanter ärztlicher Leistungen, zu deren Erbringung sich nicht ein Arzt selbst, son- dern eine juristische Person, bei der der Arzt beschäftigt ist, verpflichtet, unregu- liert bleiben sollte mit der Folge, dass das mit dem Erlass der GOÄ verfolgte ge- setzgeberische Ziel, ein für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht zu etab- lieren, durch Zwischenschaltung einer juristischen Person ohne weiteres umgan- gen werden könnte (vgl. BayLSG aaO Rn. 100). Diese Auffassung liegt auch dem Urteil des Senats vom 12. November 2009 (III ZR 110/09, BGHZ 183, 143 Rn. 8 f) 26 27 - 15 - zugrunde, wonach lediglich Vereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Ärzten über deren Zuziehung im Rahmen allgemeiner Kran- kenhausleistungen nicht den Vorschriften der GOÄ unterliegen. Denn in diesen Fällen geht es nicht um den in der Ermächtigungsnorm des § 11 BÄO geforderten Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte und den Belangen der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten (Patienten), sondern um eine Einbindung und Vergü- tung einer ärztlichen Tätigkeit, die weder unmittelbar dem Privatpatienten/Selbst- zahler geschuldet noch vertragsärztlich erbracht wird (aaO Rn. 9). Damit hat der Senat aber gleichzeitig zum Ausdruck gebracht, dass die Vorschriften der GOÄ grundsätzlich dann eingreifen, wenn ärztliche Leistungen einem Patienten in Rechnung gestellt werden, und zwar unabhängig davon, wer sein Vertrags- partner ist. cc) Dem Berufungsgericht ist auch darin zuzustimmen, dass die Anwend- barkeit des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes oder der Honorarordnung für Ar- chitekten- und Ingenieurleistungen, die ebenfalls einen angemessenen Ausgleich der Interessen der Beteiligten bezwecken, nicht davon abhängt, ob Vertrags- partner eine natürliche oder eine juristische Person ist. Es ist kein einleuchtender Grund dafür ersichtlich, im Bereich der medizinischen Versorgung davon abzu- weichen. dd) Diesem Auslegungsergebnis steht nicht entgegen, dass in der Verord- nungsbegründung zu § 1 Abs. 1 GOÄ ausgeführt wird, die Gebührenordnung re- gele die Vergütungen für die Leistungen der Ärzte und gelte nicht für Leistungen, die durch andere Berufsgruppen oder Einrichtungen (beispielsweise Kranken- häuser) abgerechnet würden (BR-Drucks. 295/82, S. 12). Wie das Berufungsge- richt zutreffend erkannt hat, hatte der Verordnungsgeber dabei nur im Blick, die 28 29 - 16 - beruflichen Leistungen der Ärzte von Leistungen abzugrenzen, die auch von an- deren Berufsgruppen oder Einrichtungen erbracht werden können. Das hier strei- tige Problem der Vergütung für ambulante Behandlungen, die von einer juristi- schen Person geschuldet und von angestellten oder beamteten Ärzten erbracht werden, ist nicht erörtert worden. Hinzu kommt, dass die Verordnungsbegrün- dung mehr als 40 Jahre zurückliegt und angesichts der damals noch nicht abseh- baren Weiterentwicklungen im Bereich der Ausübung des Arztberufs (zB Ärzte- GmbH, Medizinische Versorgungszentren) ohnehin nur noch eingeschränkt als Auslegungshilfe herangezogen werden kann (vgl. Wolfram aaO S. 108). ee) Das Berufungsgericht ist auch zu Recht davon ausgegangen, dass sowohl die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ als auch die Verweisung in § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG auf die entspre- chende Anwendung der GOÄ für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen das weite Verständnis des Anwendungsbereichs der GOÄ nicht in Frage stellen. Die von einem Arzt im Rahmen eines Anstellungs- oder Beamtenverhältnisses er- brachten ambulanten Behandlungsmaßnahmen sind der juristischen Person, die die Behandlung gegenüber dem Patienten vertraglich schuldet und selbst keine Leistung "persönlich" erbringen kann, zuzurechnen, so dass die Voraussetzun- gen einer persönlichen Leistungserbringung im Sinne des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ erfüllt sind. § 17 Abs. 3 Satz 7 KHEntgG betrifft die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen neben allgemeinen Krankenhausleistungen bei (teil-)stationärer Be- handlung. Für die Abrechnung ambulanter Leistungen gibt die Vorschrift nichts her. 30 - 17 - b) Die der Rechnung vom 10. Juli 2020 zugrundeliegende Vereinbarung eines Pauschalhonorars von 10.633 € für die Cyberknife-Behandlung entspricht nicht den Vorgaben von § 2 Abs. 1, 2 GOÄ und ist deshalb gemäß § 125 Satz 1 BGB beziehungsweise § 134 BGB nichtig. Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 GOÄ darf nur eine abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3 GOÄ) ist unzulässig. Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 GOÄ bedarf es zur Wirksamkeit einer abwei- chenden Honorarvereinbarung der individuellen Absprache im Einzelfall zwi- schen Arzt und Zahlungspflichtigem, die in einem Schriftstück zu treffen ist, das zur Gewährleistung hinreichender Transparenz die Nummer und Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag enthalten muss (§ 2 Abs. 2 Satz 2). Aus diesen Regelungen folgt, dass die Gebührenordnung nicht zugunsten eines Pauschalhonorars abdingbar ist. Eine entsprechende Ver- einbarung ist nichtig, wobei dahinstehen kann, ob die Nichtigkeitsfolge auf § 125 Satz 1 BGB oder § 134 BGB beruht (vgl. Senat, Urteil vom 23. März 2006 - III ZR 223/05, NJW 2006, 1879 Rn. 16; Makoski in Clausen/Makoski aaO § 2 GOÄ Rn. 40; Prütting/Hübner aaO § 2 GOÄ Rn. 2; Spickhoff/Spickhoff aaO § 2 GOÄ Rn. 3). Die Beklagte kann die Vereinbarung eines Pauschalhonorars auch nicht mit dem Einwand rechtfertigen, dass die Cyberknife-Bestrahlung bislang im Ge- bührenverzeichnis zur GOÄ nicht aufgeführt ist. Gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ können selbständige Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leis- tung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden (zB Abschnitt O: Strahlen- diagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonanztomographie und Strahlentherapie). 31 32 33 - 18 - 3. Entgegen der Auffassung der Revision verstößt die Berufung des Klägers auf die Unwirksamkeit der Pauschalpreisvereinbarung nicht gegen Treu und Glauben (§ 242 BGB). Nach der Rechtsprechung des Senats ist die Nichtigkeit eines Rechtsge- schäfts infolge eines Formmangels nur ausnahmsweise wegen unzulässiger Rechtsausübung unbeachtlich, wenn es nach den Beziehungen der Parteien und den gesamten Umständen mit Treu und Glauben unvereinbar wäre, das Rechts- geschäft als nichtig zu behandeln. Dabei sind strenge Maßstäbe anzulegen. Das Ergebnis darf die betroffene Partei nicht bloß hart treffen, sondern es muss schlechthin untragbar sein. Von den Fällen der Existenzgefährdung abgesehen muss eine besonders schwere Treuepflichtverletzung des anderen Teils vorlie- gen (Senat, Urteil vom 3. November 2016 - III ZR 286/15, VersR 2017, 232 Rn. 12 mwN). Daran fehlt es hier. Das Berufungsgericht hat die Annahme eines schlechthin untragbaren Ergebnisses zu Recht daran scheitern lassen, dass die Beklagte die durchgeführte Cyberknife-Behandlung nicht - wenigstens hilfs- weise - auf der Grundlage des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ im Wege der Analogie zu vorhandenen Gebührennummern abge- rechnet hat, obwohl sie der (zahlungswillige) Kläger mit Anwaltsschreiben vom 5. Juli 2020 ausdrücklich auffordern ließ, eine ordnungsgemäße Rechnung nach der GOÄ zu stellen. Dem Kläger kann auch nicht vorgeworfen, gegen das Verbot des venire contra factum proprium "in hohem Maße" verstoßen zu haben, weil er die Pauschalpreisrechnung vom 10. Juli 2020 zunächst bezahlt und die Unwirk- samkeit der Pauschalpreisabrede erst im Verlauf des Jahres 2021 geltend ge- macht hat. Denn der Kläger ging zunächst selbst von der Wirksamkeit der ge- troffenen Abrede aus. Dass diese Annahme unzutreffend war, ergab sich für ihn erstmals in dem Sozialgerichtsprozess gegen die T-Krankenkasse, als das Sozi- algericht ihn unter dem 9. September 2021 darauf hinwies, dass seine Klage auf 34 35 - 19 - Kostenerstattung keine Erfolgsaussicht habe, weil die Pauschalabrechnung der Cyberknife-Behandlung nicht den Vorschriften der GOÄ entspreche. Herrmann Reiter Arend Böttcher Herr Vorinstanzen: LG Köln, Entscheidung vom 24.08.2022 - 25 O 256/21 - OLG Köln, Entscheidung vom 22.02.2023 - 5 U 115/22 -