VI ZR 204/22

ECLI:DE:BGH:2025:210125UVIZR204.22.0 BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 204/22 Verkündet am: 21. Januar 2025 Böhringer-Mangold Justizamtsinspektorin als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja JNeu: nein Therapiewahl und Behandlungsfehler BGB § 280 Abs. 1, § 823 Abs. 1 (Aa., C.) Die Therapiewahl ist primär Sache des Arztes, dem insoweit grundsätzlich ein weiter Beurteilungsspielraum zukommt. Der Arzt ist bei der Wahl der Therapie insbesondere nicht stets auf den jeweils sichersten therapeutischen Weg festgelegt. Allerdings muss ein höheres Risiko in den besonderen Sachzwängen des konkreten Falles oder in einer günstigeren Heilungsprognose eine sachliche Rechtfertigung finden; jeden- falls hat der Arzt alle bekannten und medizinisch vertretbaren Sicherungsmaßnah- men anzuwenden, die eine erfolgreiche und komplikationsfreie Behandlung gewähr- leisten, und muss umso vorsichtiger vorgehen, je einschneidender ein Fehler sich für den Patienten auswirken kann. Ob der Arzt einen Behandlungsfehler begangen hat, der zu einer Gesundheitsschä- digung des Patienten geführt hat, beantwortet sich ausschließlich danach, ob der Arzt unter Einsatz der von ihm zu fordernden medizinischen Kenntnisse und Erfahrungen im konkreten Fall vertretbare Entscheidungen über die diagnostischen sowie thera- peutischen Maßnahmen getroffen und diese Maßnahmen sorgfältig durchgeführt hat. BGH, Urteil vom 21. Januar 2025 - VI ZR 204/22 - OLG Naumburg LG Magdeburg - 2 - Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung vom 21. Januar 2025 durch den Vorsitzenden Richter Seiters, die Richterin Dr. Oehler, die Richter Dr. Klein, Dr. Allgayer und Böhm für Recht erkannt: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des 1. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Naumburg vom 23. März 2021 aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszugs, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Von Rechts wegen Tatbestand: Die Klägerin begehrt von dem beklagten Klinikum und den sie dort behan- delnden Ärzten materiellen und immateriellen Schadensersatz nach drei Opera- tionen im Jahre 1998. Wegen Gleichgewichtsstörungen wurde die 1985 geborene Klägerin im Mai 1997 in einem Kreiskrankenhaus stationär aufgenommen. Wegen des Verdachts eines zerebralen Anfallsleidens sowie wegen einer Fehlhaltung und Instabilität zwischen dem ersten und zweiten Halswirbelkörper im Bereich der Densspitze mit Engstellung des Spinalkanals wurde sie in die Klinik für Neurochi- rurgie der Beklagten zu 1 überwiesen. Es wurde eine Subluxation HWK1/2 mit 1 2 - 3 - Os odontoideum diagnostiziert. An dem sich anschließenden Behandlungsge- schehen bei der Beklagten zu 1 waren die Beklagten zu 2 bis 5 in unterschiedli- chen Funktionen beteiligt, der Beklagte zu 3 war unter Assistenz des Beklagten zu 4 Operateur bei allen drei Operationen, am 14. April 1998 war darüber hinaus der Beklagte zu 5 als Assistent tätig. Der Beklagte zu 2 war zum maßgeblichen Zeitraum Chefarzt und Klinikdirektor. Seitens der Beklagten zu 1 wurde den Eltern der Klägerin zu einem ope- rativen Eingriff geraten. Die Aufklärung der Eltern erfolgte durch Dr. B. Bei der Operation am 16. Januar 1998 wurde ein aus dem Beckenknochen entnomme- ner Knochenspan zwischen den Halswirbeln HWK 1 und 2 eingepasst und mit einer Drahtumschlingung befestigt. Eine anschließende Röntgenkontrolle war unauffällig. Im Anschluss an die Operation erhielt die Klägerin zur Stabilisierung eine steife Halsorthese. Bis zum 29. März 1998 fand eine stationäre Nachbe- handlung in einer Rehabilitationsklinik statt, in deren Verlauf die Klägerin am 6. März 1998 beim Duschen stürzte. Dies führte zu einer Lockerung der Draht- verbindung. Am 3. April 1998 stellte sich die Klägerin erneut bei der Beklagten zu 1 vor. Nach einer Röntgenaufnahme und deren Auswertung wurde von Be- handlungsseite zu einem weiteren operativen Eingriff geraten, der mit erneuter Drahtumschlingung am 14. April 1998 durchgeführt wurde. Die postoperative Röntgenkontrolle war wiederum unauffällig. Nach der Operation hatte die Kläge- rin jedoch kein Gefühl mehr in den Beinen. Im weiteren Verlauf ihres stationären Aufenthalts wurde eine Enge der gelegten Drahtumschlingung festgestellt. Dies führte zu einem zweiten Revisionseingriff am 23. April 1998, bei dem die Drähte entfernt und eine neue Drahtumschlingung vorgenommen wurden. Alle Eingriffe wurden nach der sog. "Gallie-Technik" mit Verdrahtung der Wirbel vorgenom- men. Postoperativ wurde festgestellt, dass die Klägerin ateminsuffizient und nicht ansprechbar war. Die Klägerin leidet seitdem an einer inkompletten Querschnitts- lähmung. 3 - 4 - Die Klägerin hat die Indikation des operativen Vorgehens in Frage gestellt. Die Aufklärung ihrer Eltern sei unzureichend gewesen, insbesondere seien sie nicht über mögliche alternative Behandlungsmethoden zu der zu diesem Zeit- punkt schon veralteten Operationsmethode nach Gallie aufgeklärt worden. Be- reits die Auswahl der Operationsmethode sei fehlerhaft gewesen, die Eingriffe seien fehlerhaft ausgeführt worden. In Kenntnis der Risiken der angewandten Operationsmethode und möglicher Alternativen hätten die Eltern eine Einwilli- gung zu den Eingriffen nicht erteilt, sich zumindest in einem Entscheidungskon- flikt befunden. Die Beklagten haben vorgetragen, bei der Klägerin habe bereits vor dem ersten Eingriff eine inkomplette Querschnittsymptomatik bestanden, die auch ohne diese Operationen zu einer vollständigen Querschnittslähmung ge- führt hätte. Alternative Operationsmethoden zu dem durchgeführten Eingriff nach Gallie habe es zum Operationszeitpunkt nur bei Erwachsenen, nicht aber bei Kin- dern gegeben. Die Operationen seien lege artis durchgeführt worden. Die Quer- schnittslähmung sei auf die Grunderkrankung der Klägerin zurückzuführen. Die Beklagten haben den Einwand der hypothetischen Einwilligung erhoben. Das Landgericht hat die Beklagten als Gesamtschuldner zur Zahlung von Schmerzensgeld in Höhe von 400.000 € nebst Zinsen verurteilt und ihre Ver- pflichtung zum Ersatz künftiger Schäden festgestellt, weil die Klägerin bzw. ihre Eltern nicht über Behandlungsalternativen aufgeklärt worden seien. Auf die Be- rufung der Beklagten hat das Oberlandesgericht dieses Urteil abgeändert und die Klage abgewiesen. Mit der vom Senat zugelassenen Revision begehrt die Klä- gerin die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils. 4 5 6 - 5 - Entscheidungsgründe: I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, ein Behandlungsfehler lasse sich nicht feststellen. Bei der Klägerin habe eine Störung im Bereich des vorderen Anteils des zweiten Halswirbelkörpers vorgelegen. Der dort befindliche Zahn (Dens) sei abweichend vom anatomischen Normalzustand nicht ausreichend von einem Band gehalten worden, was in der Folge zu Instabilitäten geführt habe. Der betroffene zweite Halswirbelkörper sei gegen den ersten "verrutscht", wobei der Zahn auf das Rückenmark gedrückt habe, was wiederum zu Kompressionen geführt habe, aus denen sich neurologische Störungen bis zu einer Querschnitts- lähmung hätten ergeben können. Durch eine Stabilisierung des zweiten Halswir- belkörpers habe die Kompression verhindert werden sollen, was bei der Opera- tion am 16. Januar 1998 mittels des Implantates eines Knochenspans und der Anlage einer Drahtumschlingung versucht worden sei. Das Abwarten gegenüber einem operativen Eingriff habe bei der Klägerin keine Behandlungsalternative dargestellt, weil es sowohl bei fortschreitendem Verlauf der Erkrankung aber auch spontan zum Eintritt der Querschnittslähmung hätte kommen können. Es habe eine absolute operative Indikation bestanden. Die Klägerin habe schon vor dem ersten Eingriff an einer zunehmenden Lähmung, dem Nachziehen des rech- ten Beins, einer Schwäche der rechten Hand, Gleichgewichtsstörungen und Stol- pern gelitten. Für die operative Versorgung hätten im Grundsatz zwei Methoden zur Verfügung gestanden, grob gesprochen eine (wie erfolgt) Drahtfixierung (Me- thode nach Gallie bzw. Brooks) und davon zu trennen eine Fixierung mittels Ha- kenplättchens oder (Rosen-)Klammern. 7 - 6 - Letztere, als "Verschraubungsmethode" bezeichnet in Abgrenzung zu der bei der Klägerin angewandten "Verdrahtungsmethode", hätte die größere Aus- sicht auf Erfolg für eine Heilung und eine geringere Komplikationsrate gehabt. Seit Ende der 1980er Jahre hätten beide grundsätzlich in Betracht kommenden Operationsmethoden einem Neurochirurgen wie dem Beklagten zu 3 bekannt sein müssen, auch für Kinder. Jedenfalls habe die Verdrahtungsmethode nach Gallie im Zeitpunkt der beiden streitgegenständlichen Eingriffe im Januar bzw. April 1998 eine dem medizinischen Standard entsprechende Operationsmethode dargestellt. Klare Leitlinien zur Behandlung bei Kindern habe es zum Zeitpunkt der Eingriffe nicht gegeben. Eine Unterschreitung des Facharztstandards bei der Wahl der Operationsmethode habe vom Sachverständigen vor diesem Hinter- grund nicht festgestellt werden können. Die Entscheidung für die Halsorthese nach der Operation sei nach Darstellung des Sachverständigen jedenfalls nicht behandlungsfehlerhaft gewesen. Handwerklich sei der Eingriff vom 16. Januar 1998 behandlungsfehlerfrei durchgeführt worden. Eine Indikation für den ersten Revisionseingriff habe bestanden. Was intraoperativ zum Eintritt der hochgradi- gen Querschnittslähmung bei der ersten Revisionsoperation geführt habe, sei unbekannt. Die Ansprüche der Klägerin folgten auch nicht aus einem Aufklärungsman- gel. Im Ausgangspunkt seien die sorgeberechtigten und einwilligungsbefugten Eltern von der Behandlungsseite nur unzureichend über die zur Verfügung ste- henden Behandlungsalternativen aufgeklärt worden. Es habe nicht genügt, wenn Dr. B. nur über die Gallie-Methode aufgeklärt habe. Im Rahmen der Therapiefrei- heit des Behandlers müsse nur dann keine Aufklärung über Alternativen erfolgen, wenn sich signifikante Unterschiede zwischen der gewählten und der alternativ möglichen Methode hinsichtlich der Chancen und Risiken nicht ergäben. Davon könne hier keine Rede sein. Neben der angewandten Verdrahtungstechnik hät- 8 9 - 7 - ten die unterschiedlichen Verschraubungstechniken (Hakenplättchen und Ro- senklammern) zur Verfügung gestanden. Die feste Fixierung hätte die größere Aussicht auf Heilung geboten, die Komplikationsrate sei eher geringer gewesen. Diesen Vorteilen habe kein größeres Eingriffsrisiko gegenübergestanden. Die Beklagte zu 1 hätte deshalb die Eltern der Klägerin aufklären müssen über die alternativ zur Verfügung stehende Verschraubungsmethode und über das damit verbundene geringere Risiko einer Querschnittslähmung. Es hätte auch darüber aufgeklärt werden müssen, dass bei der Methode nach Gallie ein höheres Risiko der Lockerung der Verdrahtung und damit das Risiko für einen Revisionseingriff bestanden habe, während die Verschraubungsmethode das Risiko eines Implan- tatversagens bzw. einer Verletzung der Wirbelarterie mit sich gebracht hätte. Nach dem Inhalt des Aufklärungsbogens und dem Vorbringen der Beklagten habe Dr. B. die Eltern über keinen dieser Punkte aufgeklärt. Bei Anwendung der Verschraubungstechnik anlässlich des ersten Eingriffs vom 16. Januar 1998 wäre es nicht zum Eintritt der Querschnittslähmung gekommen. Denn bei anfäng- licher Nutzung der Verschraubungstechnik wäre es mit hinreichender Sicherheit nicht zu einer Lockerung des Implantats gekommen mit der Folge, dass auch keine Notwendigkeit zur Durchführung der ersten Revisionsoperation bestanden hätte, in deren Verlauf die Querschnittslähmung eingetreten sei. Indes müsse für die Betrachtung des Kausalverlaufs auch feststehen, dass sich die Eltern der Klägerin bei zutreffender Aufklärung für die Verschraubungstechnik entschieden hätten. Aus der Einvernahme der Eltern als Zeugen vermöge der Senat nicht die Überzeugung zu gewinnen, dass es im Ergebnis bei einer zutreffenden Aufklä- rung zur Operation mittels Verschraubungstechnik gekommen wäre. Vielmehr habe sich das Vertrauen der Eltern in den Rat der Ärzte gezeigt, da sie nicht über das medizinische Fachwissen verfügt hätten, um im Ergebnis den Fall beurteilen zu können, ob entgegen der Empfehlung der Ärzte im Ergebnis einer Risiko-Nut- zen-Analyse der Verschraubungstechnik der Vorzug zu geben sei. Unabhängig - 8 - davon hätten die Beklagten mit Erfolg den Einwand der hypothetischen Einwilli- gung erhoben. Der Senat habe mit Hilfe des Sachverständigen versucht, für die Eltern im Zeugenstand die Aufklärungssituation zu "simulieren", indem der Sach- verständige ihnen direkt den Inhalt der erforderlichen Aufklärung erläutert habe und die Zeugen dazu unmittelbar hätten Stellung nehmen können. Ein potenziel- ler Entscheidungskonflikt sei aber im Dunkeln geblieben. II. Diese Erwägungen sind nicht frei von Rechtsfehlern. Die Verneinung eines Behandlungsfehlers in Gestalt einer fehlerhaften Methodenwahl (1.) wie auch die Beurteilung der Folgen des Aufklärungsmangels (2.) halten der revisionsrechtli- chen Prüfung nicht stand. Rechtlichen Bedenken begegnet die Beweiswürdigung im Zusammenhang mit der Frage nach der hypothetischen Einwilligung der El- tern (3.). 1. Mit der Begründung des Berufungsgerichts kann ein Behandlungsfehler durch die Entscheidung für die Anwendung der Verdrahtungsmethode nicht ver- neint werden. Die Beurteilung, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, ist zwar grundsätzlich Sache des Tatrichters und revisionsrechtlicher Überprüfung nur eingeschränkt zugänglich (Senatsurteile vom 27. März 2007 - VI ZR 55/05, BGHZ 172, 1 Rn. 17; vom 24. Februar 2015 - VI ZR 106/13, VersR 2015, 712 Rn. 7 f.). Wie die Revision zu Recht rügt, hat das Berufungsgericht aber die rechtlichen Voraussetzungen für eine fehlerfreie Wahl der Behandlungsmethode nicht vollständig erfasst und in der Folge den Sachverhalt nicht ausreichend auf- geklärt (§ 286 ZPO). Seine Feststellungen vermögen die Verneinung eines Be- handlungsfehlers nicht zu tragen. 10 11 - 9 - a) Die Therapiewahl ist primär Sache des Arztes, dem die Rechtsprechung bei seiner Entscheidung grundsätzlich einen weiten Beurteilungsspielraum ein- räumt. Der Arzt ist bei der Wahl der Therapie insbesondere nicht stets auf den jeweils sichersten therapeutischen Weg festgelegt (vgl. Senatsurteile vom 15. Oktober 2019 - VI ZR 105/18, VersR 2020, 168 Rn. 14; vom 22. Mai 2007 - VI ZR 35/06, BGHZ 172, 254 Rn. 13; vom 7. Juli 1987 - VI ZR 146/86, VersR 1988, 82, juris Rn. 6). Allerdings muss ein höheres Risiko in den besonderen Sachzwängen des konkreten Falles oder in einer günstigeren Heilungsprognose eine sachliche Rechtfertigung finden (vgl. Senatsurteile vom 22. Mai 2007 - VI ZR 35/06, BGHZ 172, 254 Rn. 13; vom 7. Juli 1987 - VI ZR 146/86, VersR 1988, 82, juris Rn. 6); jedenfalls hat der Arzt alle bekannten und medizinisch vertretbaren Sicherungsmaßnahmen anzuwenden, die eine erfolgreiche und komplikations- freie Behandlung gewährleisten, und muss umso vorsichtiger vorgehen, je ein- schneidender ein Fehler sich für den Patienten auswirken kann (vgl. Senatsurteil vom 22. Mai 2007 aaO). Ob der Arzt einen Behandlungsfehler begangen hat, der zu einer Gesund- heitsschädigung des Patienten geführt hat, beantwortet sich ausschließlich da- nach, ob der Arzt unter Einsatz der von ihm zu fordernden medizinischen Kennt- nisse und Erfahrungen im konkreten Fall vertretbare Entscheidungen über die diagnostischen sowie therapeutischen Maßnahmen getroffen und diese Maßnah- men sorgfältig durchgeführt hat (vgl. Senatsurteile vom 10. März 1987 - VI ZR 88/86, NJW 1987, 2291, juris Rn. 12; vom 12. Januar 2021 - VI ZR 60/20, NJW-RR 2021, 1602 Rn. 15). Der Arzt schuldet seinem Patienten neben einer sorgfältigen Diagnose die Anwendung einer Therapie, die dem jeweiligen Stand der Medizin entspricht. In- dessen bedeutet das nicht, dass jeweils das neueste Therapiekonzept verfolgt werden muss, wozu dann auch eine stets auf den neuesten Stand gebrachte 12 13 14 - 10 - apparative Ausstattung gehören müsste. Der Zeitpunkt, von dem ab eine be- stimmte Behandlungsmaßnahme veraltet und überholt ist, sodass ihre Anwen- dung nicht mehr dem einzuhaltenden Qualitätsstandard genügt und damit zu ei- nem Behandlungsfehler wird, ist jedenfalls dann gekommen, wenn neue Metho- den risikoärmer sind und/oder bessere Heilungschancen versprechen, in der me- dizinischen Wissenschaft im wesentlich unumstritten sind und deshalb nur ihre Anwendung von einem sorgfältigen und auf Weiterbildung bedachten Arzt ver- antwortet werden kann. Da aber schon aus Kostengründen, anfangs möglicher- weise auch wegen eines noch unzureichenden Angebotes auf dem Markt, nicht sofort jede technische Neuerung, die den Behandlungsstandard verbessern kann, von den Kliniken angeschafft werden kann, muss es für eine gewisse Über- gangszeit ferner gestattet sein, nach älteren, bis dahin bewährten Methoden zu behandeln, sofern das nicht schon wegen der Möglichkeit, den Patienten an eine besser ausgestattete Klinik zu überweisen, unverantwortlich erscheint. Stets wird der Patient, dessen Krankheit der Behandlung durch Ärzte mit besonderen me- dizinischen Kenntnissen und Erfahrungen bedarf, in eine dazu geeignete Spezi- alklinik weiterverwiesen werden müssen (Senatsurteil vom 22. September 1987 - VI ZR 238/86, BGHZ 102, 17, juris Rn. 16). Es kommt mithin hier entscheidend darauf an, ob die Wahl der (älteren) Verdrahtungsmethode angesichts der anerkannten Verschraubungsmethode bei den drei Eingriffen medizinisch vertretbar war, ob es sich also um eine medizi- nisch vertretbare Alternative handelte, das heißt eine verantwortliche medizini- sche Abwägung unter Vergleich der zu erwartenden Vorteile dieser Methode und ihrer abzusehenden und zu vermutenden Nachteile mit der alternativen operati- ven Behandlungsmethode unter Berücksichtigung des Wohles des Patienten die Anwendung dieser Methode rechtfertigen konnte. 15 - 11 - b) Nach diesen Grundsätzen fehlt es an den notwendigen Feststellungen zur Vertretbarkeit der Wahl der Verdrahtungsmethode in der konkreten Behand- lungssituation und zu der Frage, ob es nicht geboten gewesen wäre, die Klägerin an eine Klinik mit Spezialkenntnissen und Erfahrungen mit der Behandlung die- ser seltenen Erkrankung weiter zu verweisen. Das Berufungsgericht hat lediglich festgestellt, dass die Verdrahtungsme- thode an sich im Januar und April 1998 eine dem medizinischen Standard ent- sprechende Operationsmethode dargestellt habe. Gleichzeitig hat es aber mehr- fach ausgeführt, dass die ebenfalls standardgerechte Verschraubungsmethode bei der Klägerin die deutlich größere Aussicht auf Erfolg (auf einer Skala von 1 bis 10 im Verhältnis 2 zu 7) und eine geringere Komplikationsrate geboten habe. Im Rahmen der Feststellungen zur Aufklärungsrüge wird weiter ausgeführt, diesen Vorteilen habe auch kein größeres Eingriffsrisiko - die Verschraubungs- methode sei mit dem Risiko des Implantatversagens und einer Verletzung der Wirbelarterie behaftet gewesen - entgegengestanden. Das Risiko einer Quer- schnittslähmung, einer Lockerung und damit eines Revisionseingriffs seien bei der Verdrahtungsmethode deutlich größer gewesen. Feststellungen, weshalb es bei diesen Gefahren notwendig oder vorzugswürdig bzw. medizinisch vertretbar gewesen sein könnte, sich dennoch für die Verdrahtungsmethode zu entschei- den, sind dabei nicht erkennbar. Es fehlt jede nähere Abwägung der Vor- und Nachteile. So kann auch den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. nichts entnommen werden, was entscheidend zugunsten der Verdrahtungsme- thode sprechen würde. Er hat vielmehr darauf hingewiesen, dass man die Kläge- rin einer anderen Klinik hätte zuführen können, die mehr Erfahrung mit dem sel- tenen und schwerwiegenden Krankheitsbild der Klägerin hatte. Dass die Ver- drahtungsmethode dem Standard entsprochen haben soll und gängig war, kann insbesondere bei dieser Gefahrensituation mit schwerwiegendsten Folgen für 16 17 - 12 - den Patienten für eine Abwägung nicht genügen. Der mögliche Behandlungsfeh- ler durch die Wahl der Verdrahtungsmethode könnte auch bei den beiden Revi- sionsoperationen gegeben sein, nachdem der Sachverständige Prof. Dr. K. er- wogen hat, man hätte bei der Revisionsoperation das Verfahren noch wechseln können. 2. Das Berufungsgericht hat auch Schadensersatzansprüche der Klägerin gegen die Beklagten wegen unzureichender Aufklärung der Eltern der Klägerin mit rechtsfehlerhafter Begründung verneint. a) Von der Revision nicht angegriffen ist das Berufungsgericht für den Streitfall von der Einwilligungsunfähigkeit der damals 12 ½ Jahre alten Klägerin ausgegangen und hat für die einwilligungsunfähige Minderjährige gem. § 1629 Abs. 1 Satz 2 BGB (vgl. Senatsurteil vom 28. Juni 1988 - VI ZR 288/87, BGHZ 105, 45, juris Rn. 12) auf die Aufklärung und Einwilligung ihrer Eltern abgestellt. b) Die Beurteilung der Aufklärungspflicht über Behandlungsalternativen ist im Ausgangspunkt rechtlich nicht zu beanstanden. aa) Das Berufungsgericht geht zunächst ohne Rechtsfehler davon aus, dass es Pflicht des behandelnden Arztes ist, den Patienten über die in seinem Fall bestehenden Behandlungsmöglichkeiten mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder wesentlich unterschiedlichen Erfolgsaussichten in Kenntnis zu set- zen und ihm die Wahl zwischen den gleichermaßen medizinisch indizierten Be- handlungsmethoden zu überlassen. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats ist die Wahl der Behand- lungsmethode zwar primär Sache des Arztes. Die Wahrung des Selbstbestim- mungsrechts des Patienten erfordert aber eine Unterrichtung über eine alterna- tive Behandlungsmöglichkeit, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte 18 19 20 21 22 - 13 - Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung ste- hen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder un- terschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten (vgl. Senatsbeschluss vom 19. Juli 2011 - VI ZR 179/10, VersR 2011, 1450 Rn. 6; Senatsurteile vom 13. Juni 2006 - VI ZR 323/04, BGHZ 168, 103 Rn. 13; vom 15. März 2005 - VI ZR 313/03, NJW 2005, 1718, juris Rn. 10 mwN). Nach der nunmehr geltenden Regelung des § 630e Abs. 1 Satz 2 BGB, mit der die - auch im streitgegenständlichen Behand- lungszeitpunkt langjährig gefestigte - Senatsrechtsprechung zur Selbstbestim- mungsaufklärung nachgezeichnet wurde (BT-Drucks. 17/10488, S. 24), ist bei der Aufklärung auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unter- schiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können. bb) Die Voraussetzungen für eine Beteiligung der Eltern der Klägerin an der Therapiewahl lagen nach Auffassung des Berufungsgerichts vor. Das Beru- fungsgericht geht mit dem Sachverständigen Prof. Dr. K. davon aus, dass neben der angewandten Verdrahtungsmethode alternativ die (unterschiedlichen) Ver- schraubungstechniken (Hakenplättchen/Rosenklammern) zur Verfügung stan- den. Dies habe einem Facharzt für Neurochirurgie im Zeitpunkt der Aufklärung im Januar 1998 bekannt sein müssen. Im Rahmen der verschiedenen Möglich- keiten der Verschraubungstechnik habe es Rosenklammern gerade auch für Kin- der gegeben. Das Risiko für eine Revisionsoperation sei bei der Verdrahtungs- methode höher. Die feste Fixierung habe gegenüber der Verdrahtung die größere Aussicht auf Heilung geboten und die Komplikationsrate sei geringer gewesen. Diesen Vorteilen habe auch kein größeres Eingriffsrisiko gegenübergestanden, vielmehr habe der Sachverständige Prof. Dr. K. auf die regelmäßige Furcht des Operateurs, bei der Verlegung der Drähte das Rückenmark zu verletzen, ein- dringlich hingewiesen ("Gerade bei der Operation nach Gallie trat einem regel- mäßig der Schweiß auf die Stirn, wenn man den Draht um die Bögen legen 23 - 14 - musste, da man zu vermeiden hatte, das Rückenmark zu verletzen. Dieses Prob- lem besteht bei der festen Fixierung nicht."). Das Berufungsgericht hat auf dieser Grundlage angenommen, dass die Beklagte zu 1 die Eltern der Klägerin über die alternativ zur Verfügung stehende Verschraubungsmethode und über das damit verbundene geringere Risiko einer Querschnittslähmung hätte aufklären müssen. Im Hinblick auf die für den Erfolg des Eingriffs ganz wesentliche Stabilisierungsfrage habe, so das Berufungsge- richt weiter, auch darüber aufgeklärt werden müssen, dass bei der Methode nach Gallie ein höheres Risiko der Lockerung der Verdrahtung und damit das Risiko für einen Revisionseingriff bestanden habe, welches der Verschraubungsme- thode nicht innegewohnt habe. Diese habe das Risiko eines Implantatversagens bzw. einer Verletzung der Wirbelarterie mit sich gebracht. Diese tatrichterliche Bewertung erscheint im Hinblick auf die oben aufgezeigten Mängel bei der Tat- sachenfeststellung zur Prüfung eines Behandlungsfehlers durch die Wahl der Be- handlungsmethode zwar möglicherweise unvollständig, da Vorteile der Verdrah- tungsmethode, die ihre Beurteilung als gleichwertig oder gleichermaßen indiziert rechtfertigen könnten, nicht festgestellt sind. Für das Revisionsverfahren ist aber zunächst weiter zu Gunsten der Klägerin, die u.a. diese Aufklärungsrüge erhoben hat, von einer Aufklärungsbedürftigkeit über Behandlungsalternativen auszuge- hen. Insbesondere entfällt eine Verpflichtung zur Aufklärung über Behand- lungsalternativen nicht deshalb, weil diese nach der Rechtsprechung des Senats eine echte Wahlmöglichkeit des Patienten voraussetzt, sodass er nicht ungefragt über neue diagnostische und therapeutische Verfahren, die sich erst in Erpro- bung befinden und erst in einigen Großkliniken zur Verfügung stehen, zu unter- richten ist (vgl. Senatsurteil vom 22. September 1987 - VI ZR 238/86, BGHZ 102, 24 25 - 15 - 17, juris Rn. 14). Auch wenn das Berufungsgericht auf der Grundlage der münd- lichen Erläuterungen des Sachverständigen Prof. Dr. K. festgestellt hat, dass die Durchführung der Verschraubungsmethode Anfang 1998 noch auf wenige Zen- tren beschränkt gewesen sei, hat es damit nicht eine echte Wahlmöglichkeit der Klägerin verneint. Aus dem Zusammenhang der Ausführungen des Sachverstän- digen Prof. Dr. K. ergibt sich nämlich, dass sich in der neurochirurgischen und orthopädischen Praxis zum damaligen Zeitpunkt die Kliniken der festen Verbin- dung bei Kindern bedient hätten und es sich dabei um eine oder zwei Handvoll von Kollegen oder Kliniken gehandelt habe, die sich damit ausgekannt hätten, Kinder zu behandeln. Es handelte sich also gerade nicht um ein neues Verfahren, das sich in wenigen Großkliniken in der Erprobung befand, die kleine Anzahl von erfahrenen Behandlern erscheint vielmehr der Seltenheit der Erkrankung und des erforderlichen Eingriffs geschuldet. Der Sachverständige Prof. Dr. K. hat es für möglich gehalten, die Klägerin einer Klinik zuzuführen, die mehr Erfahrungen mit derartigen Krankheitsbildern hatte. c) Die Beurteilung der Beweislast für den Kausalzusammenhang zwischen der Operation vom 16. Januar 1998 und dem Eintritt der Querschnittslähmung ist aber nicht frei von Rechtsfehlern. aa) Zutreffend ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass die Klä- gerin die Beweislast dafür trägt, dass ihr Gesundheitsschaden durch einen nicht wirksam konsentierten Eingriff verursacht worden ist. Nach der ständigen Recht- sprechung des erkennenden Senats ist in den Fällen, in denen der Patient aus einem Aufklärungsversäumnis des Arztes Ersatzansprüche ableitet, die Behaup- tungs- und Beweislast auf beide Prozessparteien verteilt. Auch bei ungenügen- der Aufklärung über Behandlungsalternativen muss der Patient beweisen, dass sein Gesundheitsschaden auf der Behandlung beruht (vgl. nur Senatsurteil vom 26. November 1991 - VI ZR 389/90, NJW 1992, 754, juris Rn. 23 mwN). Der 26 27 - 16 - Beweis, dass der ohne rechtswirksame Einwilligung vorgenommene ärztliche Eingriff bei dem Patienten auch zu einem Schaden geführt hat, ist ebenso wie im Fall des Behandlungsfehlers Sache des Patienten. Es besteht kein Sachgrund, bei Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht den Arzt insoweit beweismäßig schlechter zu stellen. Dieser Grundsatz gilt sowohl bei der Verletzung der ärztli- chen Aufklärungspflicht über die Risiken eines Eingriffs wie auch über beste- hende Behandlungsalternativen (Selbstbestimmungsaufklärung; vgl. Senatsur- teil vom 7. Februar 2012 - VI ZR 63/11, BGHZ 192, 298 Rn. 10). bb) Revisionsrechtlich zu beanstanden sind jedoch die Ausführungen des Berufungsgerichts zur Frage des Kausalzusammenhangs zwischen dem ohne rechtswirksame Einwilligung vorgenommenen Eingriff, der ersten Operation der Klägerin bei der Beklagten, und der Querschnittslähmung. (1) Nach der Rechtsprechung des Senats liegt die Primärschädigung bei fehlerhafter Aufklärung bei einer Operation bereits in dem mangels wirksamer Einwilligung per se rechtswidrigen Eingriff als solchem (vgl. Senatsurteile vom 29. September 2009 - VI ZR 251/08, VersR 2010, 115 Rn. 13; vom 19. Oktober 2010 - VI ZR 241/09, VersR 2011, 223 Rn. 18 mwN; Senatsbeschluss vom 21. Juni 2022 - VI ZR 310/21, VersR 2022, 1161 Rn. 14). Der Eingriff muss dann äquivalent und adäquat kausal sein für den geltend gemachten weiteren Gesund- heitsschaden: Die erste Operation darf nicht hinweggedacht werden können, ohne dass der Gesundheitsschaden entfiele, muss also "conditio sine qua non" im Sinne der Äquivalenztheorie sein. Der Eingriff muss auch im Allgemeinen und nicht nur unter besonders eigenartigen, unwahrscheinlichen und nach dem ge- wöhnlichen Verlauf der Dinge außer Betracht zu lassenden Umständen geeignet sein, einen Erfolg dieser Art herbeizuführen, und damit adäquat kausal sein (vgl. nur Senatsurteil vom 2. Juli 2024 - VI ZR 363/23, VersR 2024, 1355 Rn. 17 mwN). 28 29 - 17 - Die Kausalität für den geltend gemachten weiteren Gesundheitsschaden - hier die Querschnittslähmung - ist dabei nach dem Beweismaßstab des § 287 Abs. 1 ZPO zu beurteilen (vgl. Senatsbeschluss vom 20. September 2016 - VI ZR 432/15, juris Rn. 5). Für die haftungsausfüllende Kausalität, die den ursächlichen Zusammenhang zwischen der primären Rechtsgutsverletzung und weiteren Schäden des Verletzten (Sekundärschäden) betrifft, gilt nämlich das erleichterte Beweismaß des § 287 ZPO, d.h. zur Überzeugungsbildung kann eine hinrei- chende bzw. überwiegende Wahrscheinlichkeit genügen (Senatsurteile vom 29. Januar 2019 - VI ZR 113/17, BGHZ 221, 43 Rn. 12 mwN; vom 23. Juni 2020 - VI ZR 435/19, VersR 2021, 1497 Rn. 13). (2) Dass die als Gesundheitsschaden unstreitige Querschnittslähmung auf die erste Operation der Klägerin mit der Drahtumschlingung zurückzuführen ist, nimmt das Berufungsgericht im Ergebnis an. Es geht dabei jedoch von der unzu- treffenden Fragestellung aus, ob es bei Anwendung der Verschraubungsme- thode anlässlich des ersten Eingriffs nicht zum Eintritt der Querschnittslähmung gekommen wäre. Es stellt damit auf einen hypothetischen Kausalverlauf ab, für den die Klägerin schon nicht die Darlegungs- und Beweislast trägt. Die Behand- lungsseite könnte zwar geltend machen, der gleiche Gesundheitsschaden wäre auch nach einer Operation mit der Verschraubungsmethode entstanden. Nur dann aber, wenn dieser Verlauf feststünde, könnte die Haftung der Beklagten zu 1 für die Folgen ihrer rechtswidrigen Vorgehensweise verneint werden. Dieses Beweisrisiko geht nämlich zu Lasten der Beklagten, die dementsprechend nicht nur die Möglichkeit eines solchen Verlaufs, sondern beweisen müssten, dass derselbe Misserfolg auch nach Wahl einer solchen anderen Behandlungsme- thode eingetreten wäre (vgl. Senatsurteile vom 2. Juli 2024 - VI ZR 363/23, VersR 2024, 1355 Rn. 18; vom 15. März 2005 - VI ZR 313/03, NJW 2005, 1718, juris Rn. 23 mwN; vom 14. April 1981 - VI ZR 39/80, VersR 1981, 677, juris Rn. 9). 30 31 - 18 - Nicht auszuschließen ist zwar, dass der Patient, wenn es für ihn von Vorteil erscheint, beispielsweise wenn er die Kausalität zwischen dem mangels ausrei- chender Aufklärung rechtswidrigen Eingriff und dem geltend gemachten weiteren Gesundheitsschaden nicht beweisen kann, seine Ansprüche darauf stützt, dass er sich bei zutreffender Aufklärung für die Behandlungsalternative entschieden und diese zu einem besseren Ergebnis geführt hätte. Nur dann aber trägt er auch die Beweislast dafür, dass er sich für die Behandlungsalternative entschieden hätte. So liegt es im Streitfall aber nicht. Das Berufungsgericht hat beide grund- sätzlich möglichen Anspruchsbegründungen vermengt und dabei rechtsfehler- haft für die Konstellation des Streitfalls angenommen, dass die Klägerin bewei- sen müsste, sie bzw. ihre Eltern hätten sich für die Behandlungsalternative ent- schieden und diese hätte nicht zu dem weiteren Gesundheitsschaden geführt. (3) Im Ergebnis erweist sich die Annahme eines äquivalenten und adäqua- ten Kausalzusammenhanges (- für den eine überwiegende Wahrscheinlichkeit im Sinne des § 287 ZPO genügt -) auf der Grundlage der Feststellungen des Beru- fungsgerichts aber als zutreffend. Bei der ersten Operation am 16. Januar 1998 wurde nach der Gallie-Methode eine Drahtumschlingung eingebracht, die das Ri- siko einer Lockerung barg. Diese lockerte sich und machte eine Revisionsopera- tion erforderlich, bei der es zum Eintritt der Querschnittslähmung als Sekundär- schaden kam. Von dem Kausalzusammenhang zwischen dieser Revisionsope- ration und der Querschnittslähmung hat sich das Berufungsgericht überzeugt, denn es führt aus, dass sich mit dem Eintritt der Querschnittslähmung ein opera- tionsimmanentes Risiko des Revisionseingriffs verwirklicht hat. Ob im Übrigen dieser Eingriff (wie möglicherweise auch die zweite Revisi- onsoperation) mangels ausreichender Aufklärung rechtswidrig war, hat das Be- rufungsgericht bisher nicht geprüft. 32 33 34 - 19 - cc) Soweit das Berufungsgericht annimmt, die Klägerin müsse auch be- weisen, dass sich ihre Eltern nach zutreffender und vollständiger Aufklärung für die Operationsalternative mit der Verschraubungsmethode entschieden hätten, beruht dies auf einer Verkennung der Beweislast. Das lässt den Umstand außer Acht, dass die Klägerin bzw. ihre Eltern ohne vollständige Aufklärung über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und deren Erfolgsaussichten und Ge- fahren nicht wirksam in die Operation eingewilligt haben. Erst eine nach vollstän- diger und gewissenhafter Aufklärung des Patienten wirksame Einwilligung ("in- formed consent") macht den Eingriff in seine körperliche Integrität rechtmäßig (vgl. heute § 630d Abs. 1, 2 BGB; vgl. Senatsurteil vom 15. März 2005 - VI ZR 313/03, NJW 2005, 1718, juris Rn. 14 f.). Der Patient muss nicht vortragen und nötigenfalls beweisen, dass er sich für die verschwiegene Alternative entschie- den oder dass die Alternative zu einem besseren Ergebnis geführt hätte (vgl. Nußstein, VersR 2017, 1379, 1380), um Ansprüche aus dem rechtswidrigen Ein- griff herzuleiten. Die Behauptungs- und Beweislast dafür, dass der Patient sich auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu der tatsächlich durchgeführten Behandlung ent- schlossen hätte, trifft nicht den Patienten, sondern den Arzt (vgl. Senatsurteil vom 2. Juli 2024 - VI ZR 363/23, VersR 2024, 1355 Rn. 35 f.; nunmehr § 630h Abs. 2 BGB). Der Arzt ist erst dann beweisbelastet, wenn der Patient zur Überzeugung des Tatrichters plausibel macht, dass er - wären ihm rechtzeitig die Risiken der Behandlung verdeutlicht worden - vor einem echten Entscheidungskonflikt ge- standen hätte (vgl. Senatsurteil vom 14. Juni 1994 - VI ZR 260/93, VersR 1994, 1302, juris Rn. 11). Das gilt in gleicher Weise, wenn der Arzt den Patienten über mehrere, aus medizinischer Sicht indizierte Behandlungsmöglichkeiten mit unter- schiedlichen Erfolgsaussichten und Risiken aufzuklären hat. Auch diese Aufklä- rung über die bestehenden unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten dient - wie erwähnt - dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten und ist daher Vor- 35 36 - 20 - aussetzung einer rechtmäßigen Behandlung (Senatsurteil vom 15. März 2005 - VI ZR 313/03, NJW 2005, 1718, juris Rn. 17). Anderes ist entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch der Se- natsentscheidung vom 7. Februar 2012 (VI ZR 63/11, BGHZ 192, 298 Rn. 8-15) nicht zu entnehmen. Dort bestand vielmehr die Besonderheit, dass die Klagefor- derung nicht aus der - mangels ordnungsgemäßer Aufklärung - rechtswidrigen Fortsetzung der (konservativen) Behandlung hergeleitet wurde, sondern daraus, dass weitergehende Behandlungsmaßnahmen (Cervixcerclage) unterblieben waren (vgl. Senatsurteil aaO Rn. 10). Der Kläger musste daher beweisen, dass das "rechtswidrige" Unterbleiben weitergehender Behandlungsmaßnahmen ur- sächlich für den geltend gemachten Schaden war, denn er begehrte Schadens- ersatz, weil eine - ihm vertraglich und aufgrund der Übernahme der Behandlung auch deliktsrechtlich geschuldete - Aufklärung nicht erfolgt war und er deshalb weitergehende Behandlungsmaßnahmen nicht verlangt hatte. 3. Durchgreifenden rechtlichen Bedenken begegnen die Erwägungen des Berufungsgerichts, die fehlende Einwilligung der Eltern der Klägerin in die erste Operation unter Anwendung der Verdrahtungstechnik führe nicht zur Rechtswid- rigkeit des Eingriffs, weil die Behandlungsseite sich auf den Einwand der hypo- thetischen Einwilligung berufen habe und die Eltern der Klägerin einen Entschei- dungskonflikt nicht plausibel gemacht hätten. a) Zwar kann sich der Behandelnde, wenn die Aufklärung nicht den an sie zu stellenden Anforderungen genügt, darauf berufen, dass der Patient auch im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung in die Maßnahme eingewilligt hätte (hypothetische Einwilligung, heute § 630h Abs. 2 Satz 2 BGB). Auch ist der Be- handelnde für seine Behauptung, der Patient hätte bei ordnungsgemäßer Aufklä- rung in den Eingriff eingewilligt, erst dann beweisbelastet, wenn der Patient zur 37 38 39 - 21 - Überzeugung des Tatrichters plausibel macht, dass er - wäre er ordnungsgemäß und vollständig aufgeklärt worden - vor einem echten Entscheidungskonflikt ge- standen hätte (vgl. Senatsurteile vom 2. Juli 2024 - VI ZR 363/23, VersR 2024, 1355 Rn. 35 f.; vom 18. Mai 2021 - VI ZR 401/19, NJW-RR 2021, 886 Rn. 14 ff.; vom 7. Dezember 2021 - VI ZR 277/19, VersR 2022, 245 Rn. 10; jeweils mwN; Senatsbeschluss vom 21. Juni 2022 - VI ZR 310/21, VersR 2022, 1161 Rn. 8; nunmehr § 630h Abs. 2 Satz 2 BGB). Vom Patienten nicht zu verlangen ist da- gegen, dass er plausibel macht, er hätte sich im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung tatsächlich gegen die durchgeführte Maßnahme entschieden. Der Pa- tient muss lediglich einen echten Entscheidungskonflikt, nicht hingegen ein an- deres Entscheidungsergebnis im Fall einer ordnungsgemäßen Aufklärung plau- sibel machen (vgl. Senatsurteile vom 7. Dezember 2021 - VI ZR 277/19, VersR 2022, 245 Rn. 10; vom 15. März 2005 - VI ZR 313/03, NJW 2005, 1718, juris Rn. 18). Maßgeblich ist insoweit allein die persönliche Entscheidungssituation des konkreten Patienten aus damaliger Sicht, nicht hingegen, ob ein "vernünfti- ger" Patient dem entsprechenden ärztlichen Rat gefolgt wäre. Feststellungen hierzu darf der Tatrichter dabei grundsätzlich nicht ohne persönliche Anhörung des Patienten treffen (vgl. Senatsurteile vom 2. Juli 2024 - VI ZR 363/23, VersR 2024, 1355 Rn. 36; vom 18. Mai 2021 - VI ZR 401/19, NJW-RR 2021, 886 Rn. 16; vom 15. März 2005 - VI ZR 313/03, NJW 2005, 1718, juris Rn. 18; Senatsbe- schluss vom 21. Juni 2022 - VI ZR 310/21, VersR 2022, 1161 Rn. 10). Dement- sprechend hat der Tatrichter dem Patienten vor seiner Anhörung mitzuteilen, wel- che Aufklärung ihm vor dem maßgeblichen Eingriff richtigerweise hätte zuteilwer- den müssen (vgl. Senatsurteil vom 21. Mai 2019 - VI ZR 119/18, VersR 2019, 1369, Rn. 18 und 22). Denn Ausgangspunkt der Plausibilitätsprüfung ist die hy- pothetische Entscheidungssituation des Patienten bei ordnungsgemäßer und vollständiger Aufklärung (vgl. Senatsurteil vom 17. April 2007 - VI ZR 108/06, VersR 2007, 999 Rn. 24). Angaben, die der Patient in Unkenntnis des Inhalts der - 22 - ihm geschuldeten Aufklärung macht, sind grundsätzlich nicht geeignet, die Plau- sibilität von später in Kenntnis der geschuldeten Aufklärung gemachten Angaben in Frage zu stellen (Senatsurteil vom 18. Mai 2021 - VI ZR 401/19, NJW-RR 2021, 886 Rn. 16). b) Davon ist das Berufungsgericht im Ansatz auch zutreffend für die ein- willigungsbefugten Eltern ausgegangen und hat sie als Zeugen vernommen. Mangels Protokollierung der "simulierten Aufklärungssituation", also dessen, was der Sachverständige den Eltern als zutreffende Aufklärung vorgetragen hat, ist allerdings insoweit eine Prüfung durch das Rechtsmittelgericht nur eingeschränkt möglich. Anhand der Entscheidungsgründe rügt die Revision aber zu Recht Ver- fahrensfehler im Rahmen der tatrichterlichen Beweiswürdigung. aa) Die tatrichterliche Beweiswürdigung kann zwar vom Revisionsgericht nur eingeschränkt überprüft werden, nämlich darauf, ob der Tatrichter sich den Darlegungen im Urteil zufolge mit dem Prozessstoff und den Beweisergebnissen umfassend und widerspruchsfrei auseinandergesetzt hat, die Würdigung voll- ständig und rechtlich möglich ist und nicht gegen Denk- und Naturgesetze ver- stößt (st. Rspr.; vgl. etwa Senatsurteil vom 16. April 2013 - VI ZR 44/12, NJW 2014, 71 Rn. 13; BGH, Urteil vom 29. März 2017 - VIII ZR 44/16, NJW 2017, 2819 Rn. 24). Derartige Fehler sind dem Berufungsgericht hier aber unterlaufen. bb) Das Berufungsgericht meint, in den Aussagen der Eltern dominiere der Hinweis darauf, dass man den Ärzten vertraue, sich also letztlich auch bei voll- ständiger Aufklärung doch der Empfehlung der Ärzte für die Gallie-Methode an- geschlossen hätte, was ausdrücklich gegen einen Entscheidungskonflikt spre- che. Diese Kernaussage der Zeugen werde durch den eher vagen Hinweis da- 40 41 42 - 23 - rauf, "vielleicht" eine andere Meinung eingeholt zu haben, nicht in einem nach- vollziehbaren Maße relativiert, sodass daraus auf einen Entscheidungskonflikt geschlossen werden könnte. Damit hat das Berufungsgericht aber das Ergebnis der Beweisaufnahme nur unvollständig gewürdigt (§ 286 Abs. 1 ZPO). Zunächst ist unklar, wie und mit welchem genauen Inhalt der Sachverständige die gebotene vollständige Aufklä- rung über die Behandlungsalternativen und deren jeweilige Risiken und ggf. Vor- züge dargestellt hat, so dass der Zusammenhang, in dem die Zeugenaussagen gefallen sind, nicht nachvollzogen werden kann. Dies erscheint umso wesentli- cher, als der gebotene Hinweis auf das höhere Risiko einer Querschnittslähmung nach allgemeiner Lebenserfahrung besorgte Eltern vor dieser Alternative regel- mäßig zurückschrecken lassen würde. Den Angaben des Vaters der Klägerin war jedenfalls die Frage des Beklagtenvertreters vorausgegangen, wie die Eltern sich entschieden hätten, wenn ihnen der behandelnde Arzt angesichts der zur Verfü- gung gestandenen Alternativen die Fixierung mit Draht empfohlen hätte. Nach den bisher getroffenen Feststellungen (siehe II 1 b) fehlte es aber an einer Grund- lage für eine solche Empfehlung. Auch weist die Revision zu Recht darauf hin, dass hier (zunächst) die offenere Frage nach den angestellten Überlegungen und nicht nach der fiktiven Entscheidung zu stellen gewesen wäre, da die Patienten- seite gerade nicht darlegen muss, wie sie sich im Ergebnis entschieden hätte, sondern nur einsichtig machen kann und soll, dass sie die vollständige Aufklä- rung über das Für und Wider des ärztlichen Eingriffs ernsthaft vor die Frage ge- stellt hätte, ob sie zustimmen solle oder nicht (vgl. nur Senatsurteil vom 16. April 1991 - VI ZR 176/90, VersR 1991, 812, juris Rn. 18). Verkannt hat das Berufungsgericht bei seiner Würdigung auch, dass sich der Vater der Klägerin bei seiner Aussage, man habe den Ärzten vertraut, auf die 43 44 - 24 - das Berufungsgericht wesentlich abstellt, gerade nicht in die Situation der Über- legungen nach zutreffender Aufklärung hineinversetzt hatte. Dies ergibt sich klar aus seiner Aussage, "Ich bin Schlosser. Ich weiß, dass Draht nicht so gut hält. Aber man hat uns ja damals nur vor die Wahl gestellt, entweder die dann letztlich durchgeführte Operation zu akzeptieren oder es sein zu lassen. Von der Sache her haben wir den Ärzten vertraut. Uns blieb ja auch gar nichts anderes übrig." Hier wird deutlich, dass der Zeuge zwar einen Vorbehalt gegen die Stabilität einer Drahtverbindung hatte, aber die Möglichkeit einer anderen Behandlung gar nicht erwogen, sondern sich nur die Situation der tatsächlich erfolgten, unzureichen- den Aufklärung vorgestellt hatte. Danach durfte aus seiner Aussage nicht ge- schlossen werden, ein Entscheidungskonflikt sei nicht plausibel gemacht worden, denn die Beweisaufnahme hätte mit dieser Antwort nicht beendet werden dürfen, eine weitere Aufklärung des Sachverhalts und Hinführung des Zeugen in ver- ständlicher Form wäre vielmehr geboten gewesen. Bereits der erkennbare Vor- behalt gegen eine Drahtverbindung könnte jedenfalls einen Entscheidungskon- flikt andeuten. cc) Wenn es sich auch bei der ersten Revisionsoperation, in deren Verlauf die Querschnittslähmung eingetreten ist, mangels Aufklärung über die Behand- lungsalternative um einen weiteren rechtswidrigen Eingriff handelte, müsste beim Einwand der hypothetischen Einwilligung die Plausibilisierung des Entschei- dungskonfliktes vor dem Hintergrund des Wissens der Eltern um die Lockerung der ersten Drahtumschlingung erörtert werden. 4. Ob, wie die Revision meint, wegen des Richterwechsels im Berufungs- senat nach der Beweisaufnahme die Verwertung von deren Ergebnissen unter Verstoß gegen den Grundsatz der Unmittelbarkeit der Beweisaufnahme des § 355 Abs. 1 Satz 1 ZPO erfolgte und ob ein etwaiger Verstoß eine Heilung gem. 45 46 - 25 - § 295 Abs. 1 ZPO erfahren hat, kann dahinstehen, da das Berufungsgericht nach der Zurückverweisung erneut in die Beweisaufnahme wird eintreten müssen. III. Danach war das Berufungsurteil aufzuheben und die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, da- mit es die noch erforderlichen Feststellungen nachholen kann (§ 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Es wird bei erneuter Befassung Gelegenheit haben, auch das wei- tere Vorbringen der Parteien in der Revisionsinstanz - insbesondere die Gegen- rüge der Beklagten - zu prüfen. Seiters Oehler Klein Allgayer Seiters (RiBGH Böhm ist krankheitsbedingt an der Unterschrift gehindert) Vorinstanzen: LG Magdeburg, Entscheidung vom 07.12.2016 - 9 O 1936/15 - OLG Naumburg, Entscheidung vom 23.03.2021 - 1 U 1/17 - 47