B 1 KR 14/09 R

Begrenzte Kostenerstattung bei stationärer Behandlung im EU-Ausland; vollständige Übernahme nur bei ausschließlicher Inlandslosigkeit • Bei grenzüberschreitender Versorgung nach § 13 Abs. 4 SGB V ist die Erstattung auf die Vergütung beschränkt, die die Krankenkasse bei gleichwertiger Inlandserbringung als Sachleistung zu tragen hätte. • § 13 Abs. 5 SGB V begründet lediglich das Erfordernis der vorherigen Zustimmung bei stationärer Auslandsbehandlung; er verdrängt nicht die Erstattungsbegrenzung des § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V. • Eine vollständige Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V kommt nur in Betracht, wenn die dem allgemein anerkannten Stand entsprechende Behandlung ausschließlich im Ausland möglich ist; ein bloßer Patientenwunsch oder besonderer Ruf einer ausländischen Klinik reicht nicht aus. • Die Krankenkasse kann im Ermessensrahmen über die vollständige Kostenübernahme entscheiden; aus einer zuvor erteilten Zustimmung zur Auslandsbehandlung folgt nicht automatisch eine Bejahung der Voraussetzungen für volle Kostenerstattung. • Gerichte sind bei der Amtsermittlung nicht verpflichtet, weitergehende Nachforschungen anzustellen, wenn aus der vorliegenden Aktenlage (z. B. MDK-Stellungnahmen, verfügbare Literatur) kein konkreter Anlass für zusätzliche Ermittlungen ersichtlich ist. Der 1939 geborene Kläger war bei der Beklagten ersatzkassenversichert und hatte 1982 und 1992 in der RBH-Klinik in L. Herzoperationen mit bioprothetischer Aortenklappe erhalten, deren Kosten die Beklagte damals übernahm. 2005 zeigte sich erneut die Notwendigkeit einer dritten Aortenklappenoperation; der Kläger beantragte Kostenerstattung für die erneute Behandlung in derselben britischen Klinik, in der er vertraute Ärzte hatte. Die Beklagte erteilte eine anteilige Einzelfallzustimmung, begrenzte die Erstattung jedoch auf den Betrag, der bei einer vergleichbaren Behandlung in einem deutschen Vertragskrankenhaus angefallen wäre, und zahlte 23.990,38 Euro von insgesamt 36.595,12 Euro. Der Kläger widersprach und begehrte volle Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V; er rügte ferner mangelhafte Ermittlungen des LSG zu möglichem Versorgungsdefizit in Deutschland. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage ab; das LSG hielt die Beschränkung für rechtmäßig, weil eine gleichwertige Behandlung in Deutschland möglich gewesen sei und kein eklatant niedrigeres Mortalitätsrisiko in der RBH-Klinik nachgewiesen wurde. Der Kläger legte Revision ein. • Anwendungsbereich § 13 Abs. 4 SGB V: Versicherte können Leistungserbringer im EWR wählen; Erstattung ist jedoch nach § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V auf die Vergütung begrenzt, die als Sachleistung im Inland zu zahlen wäre; Satzungsgemäße Abschläge und Zuzahlungen sind zu berücksichtigen. • Die von der Beklagten gezahlten 23.990,38 Euro entsprechen dem nach § 13 Abs. 4 SGB V zulässigen Erstattungsumfang (Ausgangsbetrag 24.110,38 EUR abzüglich 90 EUR Zuzahlung und 30 EUR Verwaltungskostenabschlag). • § 13 Abs. 5 SGB V regelt bei stationärer Auslandsbehandlung nur die Notwendigkeit der vorherigen Zustimmung der Krankenkasse; er ändert die inhaltliche Erstattungsbegrenzung des § 13 Abs. 4 SGB V nicht. • Voraussetzungen für vollständige Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V liegen nicht vor: Die Vorschrift verlangt, dass die dem allgemein anerkannten Stand entsprechende Behandlung ausschließlich im Ausland möglich ist; hier war eine dem Stand entsprechende Behandlung in zugelassenen deutschen Krankenhäusern möglich (z. B. Klinik für Herzchirurgie in K., Herzzentrum L.). • Die Erteilung einer begrenzten Zustimmung zur Auslandsbehandlung durch die Krankenkasse kann nicht zu einer Umkehr der Feststellungslast führen oder ohne Weiteres als Anerkenntnis der Erfüllung der Voraussetzungen für volle Kostenerstattung verstanden werden; die Beklagte handelte ermessensgerecht und nachvollziehbar. • Ein behauptetes Versorgungsdefizit (z. B. eklatant niedrigeres Mortalitätsrisiko in der RBH-Klinik) war nicht substantiiert nachgewiesen; das LSG stützte seine Einschätzung auf MDK-Stellungnahmen und verfügbare Literatur und durfte daher weiteren Beweisanträgen die Bedeutung absprechen. • Die Rüge mangelhafter Amtsermittlung ist unbegründet: Das LSG hat begründet, warum weitere Ermittlungen nicht erforderlich erschienen; im Revisionsverfahren wurden keine konkreten Umstände vorgetragen, die das Gericht zur Nachforschung hätten veranlassen müssen. • Ermessensentscheidung und Beweiswürdigung des LSG sind revisionsrechtlich nicht zu beanstanden; die Voraussetzungen für eine vollständige Kostenübernahme nach § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V sind nicht erfüllt. Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere 12.484,74 Euro; die Beklagte hat den erstatteten Betrag von 23.990,38 Euro zu Recht berechnet und gezahlt. Maßgeblich ist § 13 Abs. 4 SGB V: die Erstattung ist auf die Kosten begrenzt, die bei einer gleichwertigen Behandlung im Inland angefallen wären; satzungsgemäße Abschläge und Zuzahlungen sind zu berücksichtigen. Eine vollständige Übernahme nach § 13 Abs. 4 Satz 6 SGB V scheidet aus, weil eine dem allgemein anerkannten Stand entsprechende Behandlung auch in Deutschland möglich war und kein Versorgungsdefizit überzeugend nachgewiesen wurde. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.