B 1 KR 15/09 R

Förderanspruch nach §39a Abs.2 SGB V; Rahmenvereinbarung und Leistungsberechnung zulässig • § 39a Abs. 2 SGB V begründet einen individuellen Förderanspruch der ambulanten Hospizdienste, dessen Inhalt durch das Sollfördervolumen des Satzes 5 wesentlich bestimmt wird. • Die Spitzenverbände können die Details der Förderung in einer Rahmenvereinbarung regeln; ist diese gesetzeskonform, ergibt sich der einzelne Förderanspruch aus § 39a Abs. 2 SGB V in Verbindung mit der RV. • Die Regelung der Berechnung des Förderbetrags durch Leistungseinheiten (§ 6 Abs. 2 RV) entspricht 2005 den gesetzlichen Vorgaben und verletzt § 39a Abs. 2 Satz 5 SGB V nicht. • Ein Anspruch auf Nachzahlung aufgrund späterer Gesetzesänderungen bzw. rückwirkender Anwendung der Neuregelung (ab 23.7.2009) besteht nicht. • Die Entscheidung der Krankenkasse über die Förderung ist ein Verwaltungsakt im Sinne des SGB X; eine Verpflichtung zur Aufnahme von Vertragsverhandlungen besteht nicht, wenn die RV gesetzeskonform ist. Der Kläger betreibt zwei Caritas-Hospizdienste in Berlin und beantragte für 2005 Fördermittel nach § 39a Abs.2 SGB V. Auf Grundlage der bundesweiten Rahmenvereinbarung (RV) vom 3.9.2002 bewilligte die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen für 2005 Förderbeträge, zahlte diese aus und lehnte weitergehende Zahlungen ab. Der Kläger focht die Bescheide an und verlangte Nachzahlung von 2.627,40 Euro mit der Begründung, die Sollförderung nach § 39a Abs.2 Satz 5 SGB V sei nicht ausgeschöpft worden und ihm stünde ein Anspruch auf volle Übernahme der notwendigen Personalkosten zu. Das Sozialgericht wies die Klage ab; das Landessozialgericht änderte und verpflichtete die Beklagte zu erneuter Entscheidung unter Beachtung seiner Rechtsauffassung. Die Parteien zogen in Revision; das BSG prüfte insbesondere die Vereinbarkeit der RV (§ 6 Abs.2 RV) mit § 39a Abs.2 SGB V und die Frage eines Anspruchs auf Nachzahlung bzw. auf Vertragsverhandlungen. • Zulässigkeit: Die Klage ist als mit Leistungsklage verbundene Anfechtungsklage zulässig; die Entscheidung über Förderbeträge stellt einen Verwaltungsakt dar (§ 31 SGB X). • Rechtsnatur und Anspruchsgrundlage: § 39a Abs.2 SGB V gewährt dem ambulanten Hospizdienst einen subjektiven Förderanspruch; sein Inhalt wird wesentlich durch das in Satz 5 bestimmte Sollfördervolumen bestimmt. • Rechtskonkretisierung durch RV: Der Gesetzgeber kann nach Satz 6 die nähere Ausgestaltung den Spitzenverbänden übertragen; liegt eine gesetzeskonforme RV vor, folgt der konkrete Anspruch hieraus. Eine gesetzeswidrige oder unbestimmte RV würde hingegen den unmittelbaren gesetzlichen Mindestanspruch zur Folge haben. • Prüfung der RV (§6 Abs.2 RV): Die in der RV geregelte Berechnung durch Leistungseinheiten (Gewichtung Ehrenamtliche mit Faktor 2, Sterbebegleitungen mit Faktor 3; Aufteilung des länderbezogenen Gesamtfördervolumens) entspricht den gesetzlichen Vorgaben und führt regelmäßig zu angemessenen Zuschüssen zu den notwendigen Personalkosten. • Zur Natur des Sollvolumens (§39a Abs.2 Satz5): Satz 5 bildet kein zwingendes Recht auf vollständige Ausschöpfung des Sollbetrags pro Versichertem für jeden Einzelfall; vielmehr bestimmt er ein Gesamtbudget, dessen konkrete Verteilung im Rahmen der RV zu erfolgen hat und das den Vertragspartnern einen Gestaltungsspielraum lässt. • Fehlentwicklungen und Korrekturpflicht: Zwar obliegt den Vertragspartnern die Pflicht, die Förderpraxis zu beobachten und Fehlentwicklungen zu korrigieren; für 2005 ergaben die Feststellungen des LSG keine derart zwingenden Anhaltspunkte, die eine gesetzeswidrige RV oder Korrektur erforderlich machten. • Rückwirkung neuer Rechtslage ausgeschlossen: Die später (ab 23.7.2009) geänderte gesetzliche Regelung berechtigt nicht zu Rückforderungen für die Zeit vor Inkrafttreten; der Gesetzgeber hat keine rückwirkende Anwendung angeordnet. • Anschlussbegehren: Ein Anspruch auf Feststellung der Verpflichtung zur Aufnahme von Vertragsverhandlungen besteht nicht, da die RV 2005 gesetzeskonform war. Die Revision der Beklagten ist zulässig und begründet, die Revision und Anschlussrevision des Klägers unbegründet. Das LSG-Urteil wird aufgehoben, das Urteil des Sozialgerichts wiederhergestellt: Die von der Beklagten für 2005 bewilligten Förderbeträge sind rechtmäßig und es besteht kein Anspruch des Klägers auf weitere Nachzahlung in Höhe von 2.627,40 Euro. Ebenso besteht kein Anspruch auf erneute Entscheidung mit den vom LSG geforderten Vorgaben und keine Verpflichtung der Beklagten, Vertragsverhandlungen über die Verteilung etwaiger Restgelder für 2005 aufzunehmen. Kosten hat der Kläger zu tragen, wobei er als Leistungsempfänger iSv § 183 SGG privilegiert behandelt wird; insoweit blieb die Kostenentscheidung dem Urteil vorbehalten.