B 3 KR 36/09 B

Zuständigkeit bei Vergütung von Hochschulambulanzen: Krankenversicherungsrecht, nicht Vertragsarztrecht • Vergütungsstreitigkeiten über Leistungen von Hochschulambulanzen nach § 120 SGB V sind grundsätzlich dem allgemeinen Recht der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen und nicht dem Vertragsarztrecht. • Die Auslegung und Abgrenzung des Begriffs "Vertragsarztrecht" nach § 10 SGG ist von grundsätzlicher Bedeutung; unterschiedliche Auffassungen der Senate des BSG erfordern Klärung durch den Großen Senat. • Die Zuständigkeit der sozialgerichtlichen Kammern/Senate ist materiell anhand des zugrundeliegenden SGB‑V‑Rechtsverhältnisses zu bestimmen; maßgeblich sind die Regelungen des SGB V (§§ 117, 120) und die dortige Einordnung der Hochschulambulanzen. • Die Schiedsstelle nach § 18a KHG ist für Vergütungsstreitigkeiten der Hochschulambulanzen vorgesehen; deren Entscheidungen sind vor den Sozialgerichten der Krankenversicherung anzufechten (§ 120 Abs.4 SGB V i.V.m. § 18a KHG). • Wegen der Divergenz in höchstrichterlicher Rechtsprechung und vielfacher Instanzrechtslage ist eine Entscheidung des Großen Senats zur Sicherung einheitlicher Rechtsprechung erforderlich. Kläger sind gesetzliche Krankenkassen bzw. deren Verbände; Beklagte ist die nach § 18a KHG gebildete Schiedsstelle in Bayern. Streitgegenstand war ein Schiedsspruch der Schiedsstelle vom 15.2.2005, der Vergütungsansprüche des Klinikums L. (zahnärztliche Hochschulambulanz) neu festsetzte. Ab 1.1.2003 regelt das FPG/§ 120 SGB V, dass Hochschulambulanzen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet werden; die Parteien schlossen 2004 eine Vereinbarung über Abrechnungsgrundsätze, blieben aber bei Vergütungssätzen uneinig. Die Schiedsstelle setzte Vergütungssätze mehrheitlich nach den Vorstellungen des Klinikums fest. Die Kläger klagten gegen den Schiedsspruch; SG und LSG wiesen ihre Klage ab. Wegen grundsätzlicher Fragen zur Zuständigkeitsabgrenzung zwischen Kammern/Senaten für Vertragsarztrecht (§ 10 Abs.2 SGG) und Krankenversicherungsrecht (§ 51 Abs.1 Nr.2 SGG) legt der 3. Senat dem Großen Senat fünf grundsätzliche Fragen vor. • Vorlage an den Großen Senat ist zulässig, da die Fragen grundsätzliche Bedeutung haben und ihre Beantwortung zur Fortbildung des Rechts und zur Sicherung einheitlicher Rechtsprechung erforderlich ist (§ 41 Abs.4 SGG). • Die materielle Einordnung entscheidet über die Zuständigkeit: Die Vorschriften zum Leistungserbringerrecht (insbesondere §§ 117, 120 SGB V) ordnen Hochschulambulanzen in den Bereich des allgemeinen Krankenversicherungsrechts ein; ihre Leistungen werden unmittelbar von Krankenkassen vergütet. • Der Gesetzgeber hat mit Einführung des § 120 Abs.2 SGB V und durch das FPG deutlich gemacht, dass die Vergütung der Hochschulambulanzen nicht Teil der vertragsärztlichen Gesamtvergütung ist und daher nicht dem Kernbereich des Vertragsarztrechts zuzuordnen ist. • Die Schiedsstelle nach § 18a KHG ist ausdrücklich als zuständiges Organ für Vergütungsstreitigkeiten vergleichbar mit Pflegesatzstreitigkeiten vorgesehen; Vertragsärztliche Institutionen wie KZVen sind an diesen Schiedsverfahren nicht beteiligt, was gegen eine Zuordnung zum Vertragsarztrecht spricht. • Die bisherige Rechtsprechung des BSG ist uneinheitlich: Der 6. Senat zieht einen weiten Vertragsarztrecht‑Begriff, während 1., 3. und 7. Senat viele dieser Streitigkeiten dem allgemeinen Krankenversicherungsrecht zuordnen. Diese Divergenz und die fehlende Klarheit in den Instanzgerichten machen eine Entscheidung des Großen Senats erforderlich. • Die besondere Besetzung der Kammern im Vertragsarztrecht (§ 12 Abs.3 SGG) rechtfertigt eine restriktive Auslegung des Begriffs 'Vertragsarztrecht' und schließt Streitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bzw. Hochschulambulanzen in der Regel aus. • Die Geschäftsverteilung des BSG kann die materielle Rechtsauslegung nicht ersetzen; es besteht Gefahr zufälliger Zuständigkeitszuweisungen bei unscharfer Begriffsbestimmung, wodurch die Rechtssicherheit leidet. Der 3. Senat legt dem Großen Senat die aufgeworfenen Fragen vor, weil die Abgrenzung zwischen Vertragsarztrecht (§ 10 Abs.2 SGG) und allgemeinem Krankenversicherungsrecht (§ 51 Abs.1 Nr.2 SGG) sowie die Zuständigkeit für Vergütungsstreitigkeiten nach § 120 SGB V von grundsätzlicher Bedeutung sind. Es wird dargelegt, dass Vergütungsstreitigkeiten der Hochschulambulanzen nach Maßgabe des SGB V typischerweise dem Krankenversicherungsrecht zuzuordnen sind und nicht zum Kernbereich des Vertragsarztrechts; die Schiedsstelle nach § 18a KHG ist hierfür das gesetzlich vorgesehene Organ. Aufgrund divergierender Entscheidungen in den Senate des BSG und uneinheitlicher Praxis der Instanzgerichte ist eine klärende Entscheidung des Großen Senats zur Sicherung der Einheitlichkeit der Rechtsprechung erforderlich. Die Vorlage zielt darauf ab, verbindliche Kriterien für die materielle Zuordnung solcher Streitigkeiten und damit für die richtige Besetzung der Spruchkörper zu schaffen und künftige Kompetenzkonflikte zu vermeiden.