B 3 P 3/09 R

Kein Anspruch nach §45b SGB XI bei episodischer Beaufsichtigung wegen Unterzuckerung • Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI sind nur versicherbar, wenn der allgemeine Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf auf demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen beruht. • Für die Einstufung nach § 45a SGB XI müssen dauerhafte (voraussichtlich mindestens sechs Monate) und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen vorliegen; gelegentliche oder nur episodisch auftretende Beeinträchtigungen reichen nicht aus. • Die Leistungsgewährung nach § 45b SGB XI erfolgt in zwei Schritten: Grundentscheidung über die Anspruchsberechtigung und den finanziellen Rahmen sowie nachfolgende Erstattungsentscheidung gegen Vorlage von Belegen. Die 1957 geborene Klägerin ist pflegebedürftig (Pflegestufe II) und wird zu Hause betreut. Sie beantragte ab März 2006 zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 45b SGB XI wegen erheblichem Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf; die Pflegekasse lehnte ab. MDK-Gutachten sahen (bis zur Berufungsverhandlung) nur leichte kognitive Defizite und keine demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, psychische Erkrankung oder geistige Behinderung; der Beaufsichtigungsbedarf sei durch wiederkehrende Unterzuckerungen infolge Diabetes begründet. SG und LSG wiesen Klage und Berufung ab; die Gerichte bejahten weder den in § 45a SGB XI vorausgesetzten Personenkreis noch die geforderte Dauerhaftigkeit und Regelmäßigkeit der Schädigungen. Die Klägerin rügte materielle Rechtsverletzungen; das BSG wies die Revision zurück. • Rechtliche Grundlage sind §§ 45a, 45b SGB XI; für den Zeitraum bis Juni 2008 die frühere Fassung, ab Juli 2008 die geänderte Fassung mit monatlichen Grund- und erhöhten Beträgen. • § 45a SGB XI begrenzt den begünstigten Personenkreis ausdrücklich auf Pflegebedürftige mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen; andere Ursachen für Beaufsichtigungsbedarf sind ausgeschlossen. • Die Anspruchsvoraussetzungen verlangen neben der ursächlichen Zuordnung zu den genannten Krankheitsgruppen dauerhafte und regelmäßige Schädigungen oder Fähigkeitsstörungen (§45a Abs.2 SGB XI). Dauerhaft bedeutet nicht permanent täglich, aber voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehend. • Regelmäßigkeit verlangt mehr als sporadisch auftretende Beeinträchtigungen; einmal oder zweimal wöchentlich auftretende Unterzuckerungen mit vorübergehenden Schädigungen erfüllen diese Anforderung nicht. • Die vorliegenden Feststellungen (organische Persönlichkeitsstörung und Diabetes mit episodischen Unterzuckerungen) begründen keinen demenzbedingten Betreuungsbedarf und sind für das BSG verbindlich, da nicht rechtsfehlerhaft gerügt. • Die Leistungsgewährung nach §45b SGB XI ist zweitstufig: zunächst Grundbescheid über Anspruch und Leistungsrahmen, später Erstattungsentscheidung auf Belegvorlage; die Frage bisheriger Selbstfinanzierung war für die Grundentscheidung hier unerheblich. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; das Landessozialgericht hat zu Recht keinen Anspruch auf zusätzliche Betreuungsleistungen nach §45b SGB XI bejaht. Entscheidend war, dass der allgemeine Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf der Klägerin auf wiederkehrenden Unterzuckerungen aufgrund Diabetes beruht und nicht auf einer demenzbedingten Fähigkeitsstörung, geistigen Behinderung oder psychischen Erkrankung, die das Gesetz voraussetzt. Ferner fehlte es an der erforderlichen Regelmäßigkeit der Schädigungen im Sinne des §45a Abs.2 SGB XI, weil die Beeinträchtigungen nur episodisch auftraten. Deshalb bestand kein Anspruch auf den in §45b SGB XI vorgesehenen Grund- oder erhöhten Kostenerstattungsbetrag; die Ablehnungsbescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Kosten sind nicht zu erstatten.