B 6 KA 25/09 R

Vorrang des BRLV gegenüber HVV; Freistellung bestimmter Leistungen vom RLV • Der Beschluss des Bewertungsausschusses (BRLV) nach § 85 Abs. 4a SGB V hat Vorrang vor abweichenden Regelungen des Honorarverteilungsvertrags (HVV). • HVV-Bestimmungen, die Leistungen in Regelleistungsvolumina (RLV) einbeziehen, obwohl der BRLV diese Leistungen ausdrücklich vom RLV ausnimmt, sind unwirksam. • Der Bewertungsausschuss darf im Rahmen seiner Gestaltungskompetenz Ausnahmen von RLV vorsehen, wenn sie sachlich gerechtfertigt und nicht willkürlich sind. • Leistungen, die "in stationären (belegärztlichen) Behandlungsfällen erbracht werden", sind ebenfalls außerhalb des RLV zu vergüten, auch wenn sie von hinzugezogenen Fachärzten (z. B. Anästhesisten) erbracht werden. Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis von drei Fachärzten für Anästhesiologie, die auch belegärztliche Leistungen in einem Krankenhaus erbrachten. Die Beklagte (Kassenärztliche Vereinigung) setzte für die Quartale II/2005 und III/2005 das Honorar der Klägerin nach ihrem HVV fest und rechnete zahlreiche Leistungen dem praxisbezogenen RLV zu. Der BRLV des Bewertungsausschusses hatte jedoch bestimmte Leistungsnummern und Leistungen in belegärztlichen Behandlungsfällen ausdrücklich vom RLV ausgenommen. Die Klägerin widersprach der Honorarfestsetzung; SG und LSG gaben ihr Recht und verpflichteten die Beklagte zur Neubescheidung. Die Beklagte rügte Verletzung von Bundesrecht und hielt die Einbeziehung der streitigen Leistungen in das RLV für zulässig; sie berief sich auf Gestaltungsfreiheiten der KÄV und Übergangsregelungen im BRLV. • Vorrang des BRLV: Nach § 85 Abs. 4, 4a SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss den Inhalt der Regelungen, und seine Beschlüsse sind Bestandteil der Vereinbarungen; deshalb gehen BRLV-Vorgaben dem HVV vor. • Unwirksamkeit abweichender HVV-Bestimmungen: Soweit der HVV Leistungen dem RLV zuordnete, die der BRLV in Teil III 4.1 ausdrücklich vom RLV ausnimmt (u.a. Nr. 01100–01102, 01220–01222, 05230 EBM-Ä), sind diese HVV-Bestimmungen rechtswidrig und unwirksam. • Gestaltungsbefugnis des BewA: Der BewA verfügte über einen Gestaltungsspielraum, der auch die Herausnahme einzelner Leistungen vom RLV umfasst; eine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung hierfür ist nicht erforderlich, aber die Maßnahme darf nicht gegen Gleichbehandlungsgebot (Art. 3 GG) verstoßen. • Sachliche Rechtfertigung der Ausnahmen: Die Herausnahme der streitigen Leistungen war sachlich gerechtfertigt, weil diese Leistungen nur mittelbar der Mengenausweitung zugänglich sind oder wegen ihres Charakters (z. B. Reanimationskomplex, unvorhergesehene Inanspruchnahme, aufsuchen eines Kranken) nicht leicht durch Ärzte gesteigert werden können. • Förderungsaspekt: Die Nichtaufnahme bestimmter Leistungen ins RLV kann der gezielten Förderung der Versorgung dienen; dies steht mit den gesetzlichen Zielsetzungen zur Förderung ambulanter und belegärztlicher Operationen in Einklang (§§ 116 ff., 121 SGB V; spätere Bestätigungen in § 87a, § 87b SGB V). • Belegärztliche Leistungen von hinzugezogenen Fachärzten: Anästhesien, die im Rahmen belegärztlicher Behandlungsfälle erbracht werden, sind Teil der belegärztlichen Behandlung und daher außerhalb des RLV zu vergüten, auch wenn sie nicht vom Belegarzt selbst ausgeführt werden. • Keine Rechtfertigung durch Erprobungsregelungen: Die Berufung auf Anfangs- und Erprobungsregelungen kann nicht die Beachtung verbindlicher Vorgaben des BewA ersetzen; strukturbedingte Widersprüche bleiben unwirksam. • Folge: Die Honorarbescheide auf Grundlage der unwirksamen HVV-Regelungen sind rechtswidrig und bedürfen der Neubescheidung. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Honorarfestsetzungen der Beklagten sind insoweit rechtswidrig, als sie Leistungen dem RLV zugeordnet haben, die der BRLV vom RLV ausnimmt; daher sind die zugrundeliegenden HVV-Bestimmungen unwirksam. Die Beklagte hat die Honoraransprüche der Klägerin unter Beachtung der vorrangigen BRLV-Vorgaben neu zu entscheiden. Insbesondere sind belegärztliche Leistungen und die im BRLV genannten Leistungsnummern außerhalb des RLV zu vergüten, auch wenn sie von hinzugezogenen Fachärzten erbracht wurden. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.