B 6 KA 27/09 R

Unwirksamkeit von HVV-Regelungen bei Widerspruch zum BRLV und unzulässige Fallwert-Kürzungsregelung • Der Honorarbescheid einer Kassenärztlichen Vereinigung ist rechtswidrig, wenn Bestimmungen des Honorarverteilungsvertrags (HVV) den vorrangigen Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BRLV) widersprechen. • Leistungen, die der Bewertungsausschuss ausdrücklich von Regelleistungsvolumina (RLV) ausnimmt, dürfen nicht durch Vereinbarungen der Vertragspartner nachträglich in die RLV einbezogen werden. • Eine Ausgleichsregelung, die faktisch zu praxisindividuellen Individualbudgets führt oder Honorarkürzungen bei Fallwertsteigerungen ohne gesetzliche Grundlage vorsieht, ist mit § 85 Abs. 4 SGB V und dem BRLV unvereinbar. Der Kläger, Facharzt für Anästhesiologie, focht die Honorarfestsetzung der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für das Quartal IV/2005 an. Die KÄV hatte den Honorarverteilungsvertrag (HVV) angewandt, der bestimmte Leistungen einschließlich Nr. 05230 EBM-Ä dem Regelleistungsvolumen (RLV) zuordnete und eine Ausgleichsregelung (Ziffer 7.5 HVV) vorsah, wonach Fallwertveränderungen über ±5 % begrenzt wurden. Durch Anwendung der Regelung ergab sich eine Honorarkürzung des Klägers in Höhe von 8.241,92 Euro. Sozialgericht und Landessozialgericht verpflichteten die KÄV zur Neuberechnung, weil der HVV den Vorgaben des BRLV widerspreche und Ziffer 7.5 HVV unzulässige Honorarkürzungen vorsehe. Die KÄV legte Revision ein mit der Behauptung, der BewA habe nicht die Befugnis, bestimmte Leistungen aus RLV auszunehmen, und die Ausgleichsregelung sei zulässig und durch Übergangs- bzw. Konvergenzüberlegungen gerechtfertigt. • Rechtsfrage und Ergebnis: Die Revision der Beklagten ist unbegründet; der Honorarbescheid ist rechtswidrig, weil streitige HVV-Bestimmungen unwirksam sind. • Vorrang des BRLV: Der Bewertungausschuss (BewA) hat gemäß § 85 Abs. 4a SGB V die Befugnis, inhaltliche Vorgaben für RLV zu bestimmen; diese Vorgaben sind Bestandteil des HVV und gehen bei Widersprüchen dem HVV vor. • Einordnung der Leistung Nr. 05230 EBM-Ä: Der BRLV hat diese Leistung ausdrücklich von den RLV ausgenommen; eine entgegenstehende HVV-Regelung stellte deshalb eine unzulässige Abweichung dar, die nicht durch eine Übergangsregelung gedeckt war. • Gestaltungsfreiheit der KÄV begrenzt: Die KÄV und ihre Vertragspartner haben nur insoweit Spielräume, als höherrangige Normgeber (BewA) Regelungen nicht getroffen haben; hier bestanden verbindliche Vorgaben des BewA ohne Rückausnahmen. • Rechtmäßigkeit der BRLV-Ausnahme: Die Herausnahme bestimmter Leistungen aus den RLV ist innerhalb der Gestaltungsfreiheit des BewA nicht willkürlich, sondern durch sachliche Gründe (geringere Gefahr der Mengenausweitung, Förderungszwecke für ambulante Operationen) gerechtfertigt und verfassungsrechtlich (Art. 3 GG) mit der gebotenen Differenzierung vereinbar. • Unwirksamkeit der Ausgleichsregelung Ziffer 7.5 HVV: Die Regelung führte faktisch zu praxisindividuellen Individualbudgets und korrigierte damit die gesetzlich vorgegebenen arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte; eine solche Abweichung ist nicht durch § 85 SGB V gedeckt. • Finanzierung und Alternativen: Sollten Ausgleichszahlungen erforderlich sein, hätten diese in rechtlich zulässiger Form aus der Gesamtvergütung oder durch anteilige Einbehalte aller Vertragsärzte finanziert werden müssen; die pauschale Belastung Gewinnerpraxen zur Finanzierung war nicht zulässig. • Anfangs- und Erprobungsrecht entfällt bei Widerspruch: Eine Anfangs- und Erprobungsregelung rechtfertigt keine Strukturregelung, die von vornherein mit höherrangigem Recht unvereinbar ist. • Folge: Die KÄV hat den HVV entsprechend den vorrangigen Vorgaben anzupassen und anschließend neu über die Honoraransprüche des Klägers zu entscheiden. • Kostenentscheidung: Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die angegriffenen HVV-Bestimmungen sind insoweit unwirksam, als sie Leistungen in die RLV einbezogen, die der Bewertungausschuss (BRLV) nach Teil III 4.1 ausdrücklich von den RLV ausgenommen hat, sowie insoweit, als Ziffer 7.5 HVV Honorarkürzungen bei Fallwertsteigerungen über 5 % vorsah. Der Bewertungausschuss hat gemäß § 85 Abs. 4a SGB V verbindliche Vorgaben gesetzt, die dem HVV vorgehen; die KÄV durfte diese Vorgaben nicht durch abweichende Regelungen aushöhlen. Die Ausgleichsregelung führte faktisch zu praxisindividuellen Individualbudgets und war nicht durch die gesetzliche Ermächtigung gedeckt. Die Beklagte hat den HVV anzupassen und danach neu über die Honoraransprüche des Klägers zu entscheiden. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.