B 1 KR 11/10 R

Einbehaltung von Mitteln zur Anschubfinanzierung nach §140d SGB V — Voraussetzungen und Zeitpunkt • Krankenkassen dürfen nach § 140d SGB V Mittel zur Anschubfinanzierung nur durch Einbehaltung von Rechnungsbeträgen vornehmen; eine nachträgliche Geltendmachung nach vorbehaltloser Zahlung ist unzulässig. • Ein Einbehalt im Rechtssinne setzt voraus, dass die Kasse bei Zahlung gegenüber dem Leistungserbringer den Vorbehalt erklärt hat, einen Rechnungsteil zurückzufordern; technische Zahlungsvorgänge ohne Vorbehalt genügen nicht. • Einbehaltungen sind nur zulässig, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung bereits geschlossener Verträge nach § 140b SGB V erforderlich sind; Planungs- oder Verhandlungsstadien genügen nicht. • Gerichtliche Prüfung kann Aufrechnungsakte in Teilbereiche trennen: Teilauszahlen vor Vorbehaltskundgabe sind unwirksam, Einbehalte nach Vorbehaltskundgabe sind gesondert auf ihre Rechtsgrundlage zu prüfen. • Fehlen für die behaupteten integrierten Versorgungsverträge die wesentlichen rechtlichen Voraussetzungen (z. B. Einbeziehungsvereinbarungen mit Vertragsärzten), rechtfertigen sie keine Einbehaltung nach § 140d Abs.1 SGB V. Die Klägerin betreibt ein nach §108 SGB V zugelassenes Krankenhaus und stellte eine Sammelrechnung für Krankenhausleistungen. Die beklagte AOK kündigte per Schreiben vom 7.4.2004 an, ab 2004 einen Abschlag von 1 % zur Anschubfinanzierung integrierter Versorgung einbehalten zu wollen und forderte Umstellung der Abrechnung bis 1.5.2004; sie nahm später maschinelle Kürzungen vor. Die AOK zog 71.322,88 Euro von einer Rechnung aus Februar 2005 als 1 %-Anteil aus Abrechnungen Januar–April 2004 ab. Die Klägerin klagte und bekam in erster Instanz und im Berufungsverfahren Zahlung zugesprochen, das LSG verwarf die Abzüge als rechtswidrig. Die AOK reichte Revision mit dem Vortrag ein, die Einbehalte seien auch nachträglich wegen in 2004 geschlossener Verträge zulässig; das BSG entscheidet über die Rechtsfragen. • Zuständigkeit: Es handelt sich um einen Leistungserbringerstreit der gesetzlichen Krankenversicherung; daher ist der Senat sachlich zuständig. • Rechtsnatur des Einbehaltens: §140d SGB V erlaubt Krankenkassen das Einbehalten von bis zu 1 % von Krankenhausrechnungen zur Anschubfinanzierung, wobei das Gesetz das Einbehalten als buchhalterischen Vorgang versteht, der faktisch durch Aufrechnungserklärung zu bewirken ist. • Zeitpunkt der Einbehaltung: Ein Einbehalt ist nur wirksam, wenn die KK vor oder bei der Erfüllung der Rechnung erklärt, einen Teil für die Anschubfinanzierung einzubehalten; nach vorbehaltloser Zahlung ist eine nachträgliche Aufrechnung oder Rückforderung unzulässig. • Vorbehalt und technische Zahlung: Leistet die KK unter ausdrücklichem Vorbehalt der Rückforderung (z.B. wegen technischer Umstellungsprobleme), ist eine spätere Rückforderung im Umfang des Vorbehalts zulässig; fehlt ein Vorbehalt, bleibt die Zahlung Verpflichtungserfüllung ohne Einbehalt. • Erforderlichkeit und Vertragsvoraussetzungen: Einbehaltungen sind nur zulässig, wenn die Mittel zur Umsetzung bereits geschlossener Verträge nach §140b SGB V erforderlich sind; bloße Planungen oder noch nicht unterzeichnete oder inhaltlich unvollständige Verträge genügen nicht. • Einzelfallprüfung der vorgelegten Verträge: Für mehrere behauptete Verträge fehlten bis Ende April 2004 die notwendigen rechtlichen Voraussetzungen (fehlende Unterzeichnungen, fehlende Einbeziehungsvereinbarungen mit Vertragsärzten oder nur Übergangsregelungen), sodass die Einbehaltungen nicht erforderlich und damit rechtswidrig waren. • Teilbarkeit der Aufrechnung: Die gerichtliche Überprüfung kann zwischen abgezogenen Beträgen vor und nach Zugang des Schreibens vom 7.4.2004 trennen; nur die nach Zugang vorgenommenen Abzüge sind als Einbehalt im Rechtssinne zu prüfen. • Zinsen und Kosten: Die Zuerkennung von 4 % Prozesszinsen ist nicht zu beanstanden; die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Beklagte durfte die von der Klägerin geltend gemachte Forderung für Krankenhausleistungen nicht durch nachträgliche Einbehalte zugunsten einer Anschubfinanzierung schmälern, weil sie für die betreffenden Zeiträume entweder kein Einbehaltungsrecht ausgeübt hatte oder die einbehaltenen Mittel nicht zur Umsetzung bereits geschlossener Verträge nach §140b SGB V erforderlich waren. Soweit die Beklagte nach dem Schreiben vom 7.4.2004 einen Vorbehalt erklärt hatte, hätten Einbehalte nur für solche Rechnungsanteile zulässig sein können, die auf tatsächlich geschlossenen und rechtlich tragfähigen Verträgen beruhten; dies war hier nicht der Fall. Die Klägerin erhält Zahlung in Höhe von 71.322,88 Euro zuzüglich 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit; die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.