B 1 KR 8/10 R

Anspruch auf ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen • Versicherte der GKV haben einen Leistungsanspruch auf ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen nach § 43 Abs.1 SGB V i.V.m. § 44 Abs.1 Nr.3 SGB IX, wenn die Leistung ergänzend zur Behandlung geeignet und medizinisch notwendig ist. • Rahmenvereinbarungen können nicht eigenständig und gegen gesetzliche Vorgaben eine verbindliche Höchstdauer ergänzender Leistungen begründen; maßgeblich sind Eignung, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit im Einzelfall. • Rehabilitationssport in Gruppen ist wegen seines spezifischen gemeinschaftsbezogenen Rehabilitationswerts gesondert von Funktionstraining zu beurteilen; die individuelle fachliche Qualifikation des Teilnehmenden (z.B. Übungsleiterlizenz) schließt den Leistungsanspruch nicht aus. Der 1975 geborene Kläger ist querschnittsgelähmt und nimmt seit 1998 an Übungsstunden einer Selbsthilfegruppe teil. Sein Hausarzt verordnete im Dezember 2006 Rehabilitationssport in Gruppen (120 Einheiten/36 Monate) zur Erhaltung von Selbstständigkeit und zur Verhinderung psychischer Dekompensation. MDK-Ärztinnen bestätigten die medizinische Notwendigkeit, verwiesen aber auf die zeitliche Begrenzung in der Rahmenvereinbarung. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme mit Verweis auf die Leistungshöchstdauer ab. SG und LSG wiesen die Klage bzw. Berufung ab; das LSG hielt den Sport für nicht dauerhaft notwendig und verwies auf Lern- /Selbsthilfeerfolge und auf die Rahmenvereinbarung. Der Kläger rügte die Verletzung von § 44 Abs.1 Nr.3 SGB IX i.V.m. § 43 SGB V; das BSG führte die Revision zum Erfolg und schloss einen Teilvergleich über Kosten für die Zeit vor dem streitigen Leistungsbeginn ab. • Rechtsgrundlage: § 11 Abs.2 SGB V i.V.m. § 43 Abs.1 SGB V und § 44 Abs.1 Nr.3 SGB IX; ergänzende Leistungen sind als Rechtsanspruch zu prüfen, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen vorliegen. • Rahmenvereinbarung 2003 kann keine gesetzliche Höchstgrenze für ergänzende Leistungen setzen; eine Leistungsdauer ergibt sich nur aus der individuellen Beurteilung von Eignung, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit (§ 11 Abs.2, § 43 Abs.1, § 44 Abs.1 Nr.3, § 12 Abs.1 SGB V). • Die Vorinstanzen haben zu Unrecht angenommen, Reha-Sport in Gruppen sei lediglich Hilfe zur Selbsthilfe und nicht dauerhaft; § 2a SGB V und die besonderen Belange behinderter Menschen gebieten eine bedarfsgerechte Bewertung. • Rehabilitationssport in Gruppen unterscheidet sich systematisch vom Funktionstraining: Gruppenerleben und die spezifische rehabilitative Wirkung für behinderte Menschen rechtfertigen eine eigene Prüfung der Notwendigkeit unabhängig von der individuellen Qualifikation des Teilnehmenden. • Die für den Kläger festgestellten Umstände (ergänzende Wirkung zur Krankengymnastik, medizinische Notwendigkeit gemäß MDK) begründen den Anspruch auf Versorgung ab 13.11.2009. • Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG; die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen. Die Revision des Klägers ist begründet. Die Urteile des LSG Bayern und des SG Regensburg sowie die Bescheide der Krankenkasse sind aufzuheben. Der Kläger hat Anspruch auf ärztlich verordneten Rehabilitationssport in Gruppen ab dem 13.11.2009; die Leistung ist ergänzend zur bereits gewährten Krankengymnastik geeignet und medizinisch notwendig. Die Rahmenvereinbarung kann die Leistungsdauer nicht verbindlich beschränken; maßgeblich sind die individuellen Erfordernisse des Versicherten. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger entsprechend zu versorgen und trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.