B 6 KA 19/10 R

Erhöhung des Regelleistungsvolumens bei Schwerpunktpraxis: Sicherstellung, Spezialisierung und Härtefall • Ziffer 6.3 letzter Absatz des HVV erlaubt Praxisbezogene Änderungen der arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen nur zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung; die Auslegungsfrage ist eng zu ziehen. • Bei der Prüfung der Sicherstellungsgründe ist nicht allein auf das Vorhandensein anderer Leistungserbringer im Umkreis abzustellen; maßgeblich ist eine vom Durchschnitt der Arztgruppe abweichende Spezialisierung der Praxis mit versorgungsrelevantem Anteil spezieller Leistungen. • Als Indiz für eine versorgungsrelevante Spezialisierung gilt ein Anteil der Spezialleistungen am Gesamtpunktzahlvolumen von mindestens 20 % über einen Zeitraum von vier Quartalen; in solchen Fällen besteht ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung der KÄV über eine Erhöhung des RLV. • Erhält ein Antrag keine Rechtfertigung nach Ziffer 6.3 HVV, ist gegebenenfalls eine Prüfung auf einen ungeschriebenen Härtefall vorzunehmen; eine allgemeine Härteklausel ist durch ergänzende Auslegung in den HVV aufzunehmen, jedoch eng zu fassen. Die Klägerin war eine chirurgische Gemeinschaftspraxis mit Schwerpunkt auf proktologischen/viszeralchirurgischen Leistungen. Die Kassenärztliche Vereinigung (Beklagte) lehnte den Antrag der Praxis auf Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) für die Quartale III/2005 bis IV/2006 ab mit der Begründung, Sonderanträge kämen nur in Sicherstellungsfällen innerhalb eines 50-km-Radius in Betracht. Die Praxis wendete ein, im Umkreis gebe es keine vergleichbaren spezialisierten Anbieter außer einer Kooperationspraxis. Die Vorinstanzen hoben den Bescheid auf und verurteilten die Beklagte zur Neubescheidung, weil eine versorgungsrelevante Schwerpunktpraxis vorliege. Streitpunkt in der Revision war insbesondere, wie eng das Sicherstellungskriterium zu verstehen ist und ob bereits die erhaltenen Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV eine Erhöhung ausschließen. • Rechtsgrundlage für eine Erhöhung des RLV ist Ziffer 6.3 letzter Absatz HVV; diese Norm erlaubt nur Anpassungen zur Sicherstellung einer ausreichenden medizinischen Versorgung. • Die Beklagte hat die Voraussetzungen zu eng ausgelegt, indem sie allein auf das Vorhandensein weiterer abrechnender Ärzte im Planungsbereich abstellte; das genügt nicht zur Verneinung eines Sicherstellungsbedarfs. • Für die Konkretisierung des Sicherstellungsbegriffs sind die Kriterien der BSG-Rechtsprechung zum besonderen Versorgungsbedarf heranzuziehen: es muss eine von der Typik der Arztgruppe nachhaltig abweichende Praxisausrichtung bzw. Spezialisierung vorliegen, erkennbar in einem überdurchschnittlich hohen Anteil spezieller Leistungen am Gesamtpunktvolumen. • Als praktischer Richtwert gelten Spezialleistungsanteile von mindestens 20% am Gesamtpunktzahlvolumen und eine mittelfristige Betrachtung über vier Quartale zur Feststellung dauerhafter Besonderheiten. • Spezielle proktologische Leistungen sind im EBM-Ä als arztgruppenübergreifende, qualifikationsgebundene Leistungen ausgewiesen; sie sind daher geeignet, eine Ausnahme vom RLV zu begründen, wenn die Abrechnungsdaten die Spezialisierung belegen. • Liegt eine solche versorgungsrelevante Spezialisierung vor, entsteht ein subjektiver Anspruch auf eine ermessensfehlerfreie Entscheidung der KÄV über die Höhe der RLV; das Ermessen betrifft dann nur noch das Ausmaß der Erhöhung. • Erhält die Praxis bereits Ausgleichszahlungen nach Ziffer 7.5 HVV, steht dies einer Erhöhung des RLV nicht grundsätzlich entgegen; die Ausgleichszahlungen sind bei etwaigen Nachzahlungen im Verrechnungswege zu berücksichtigen. • Kommt die Beklagte nach nochmaliger Prüfung nicht zu einer Erhöhung nach Ziffer 6.3, ist sie weiterhin verpflichtet, das Vorliegen eines Härtefalls zu prüfen; eine ungeschriebene allgemeine Härteklausel ist durch ergänzende Auslegung in den HVV anzuerkennen, jedoch nur in eng begrenzten Ausnahmefällen (existenzgefährdende Belastung und spezifischer Sicherstellungsbedarf). • Der Senat lässt die Beiladung der Krankenkassenverbände nicht als notwendig erachten; das Fehlen einer solchen einfachen Beiladung ist kein Verfahrenshindernis. • Die Kosten des Revisionsverfahrens sind der Beklagten aufzuerlegen. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen; die Beklagte ist zur Neubescheidung verpflichtet und hat bei ihrer Entscheidung die vom Senat dargestellte Rechtsauffassung zu beachten. Die Vorinstanzen haben zu Recht angenommen, dass die Klägerin als spezialisierten Versorger eine versorgungsrelevante Praxisausrichtung darstellt, die eine Prüfung und gegebenenfalls Erhöhung des RLV nach Ziffer 6.3 HVV rechtfertigt. Die Beklagte darf bei der Neubescheidung nicht mehr allein auf die Anzahl anderer Abrechner im Umkreis abstellen, sondern muss die Spezialisierung und den Anteil spezieller Leistungen (maßgeblich etwa ab ca. 20% Anteil am Gesamtpunktvolumen über vier Quartale) berücksichtigen und gegebenenfalls eine ermessensfehlerfreie Entscheidung über das Ausmaß der Erhöhung treffen. Sollte Ziffer 6.3 nicht eingreifen, bleibt die Prüfung auf das Vorliegen eines eng zu fassenden Härtefalls erforderlich. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.