B 1 KR 25/10 R

Arbeitstherapie: Zuständigkeit der Rentenversicherung gegenüber Krankenkasse bei ärztlich verantworteter Maßnahme • Arbeitstherapie kann sowohl Leistung der Krankenkasse (§ 42 SGB V) als auch der Rentenversicherung (§ 15 SGB VI iVm § 26 Abs.2 Nr.7 SGB IX) sein; maßgeblich ist die jeweilige gesetzliche Einordnung und ärztliche Verantwortung. • Ein Erstattungsanspruch zwischen Trägern richtet sich vorrangig nach § 14 SGB IX, sofern ein Antrag des Versicherten zunächst an einen erstangegangenen Träger gerichtet und binnen zwei Wochen weitergeleitet wurde; andernfalls ist § 104 SGB X einschlägig. • Fehlt ein wirksamer Antrags- bzw. Vertretungsakt des Versicherten, kommt § 14 Abs.4 SGB IX nicht in Betracht; selbst wenn ein solches Schreiben als Antrag gewertet würde, war hier die Rentenversicherung endgültig leistungszuständig. • Die Beklagte (Krankenkasse) war nachrangig zuständig, weil die Klägerin (Rentenversicherung) die materiellen Voraussetzungen für die Gewährung der Arbeitstherapie erfüllte; daher besteht kein Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse. Der Versicherte L. erhielt nach teilstationärer Behandlung wegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung eine sechsmonatige klinische Arbeitstherapie im Krankenhaus. Das Krankenhaus beantragte am 25.4.2003 bei der Krankenkasse die Kostenübernahme; die Krankenkasse leitete das Schreiben innerhalb von zwei Wochen an den Rentenversicherungsträger weiter. Später reichte der Versicherte am 18.7.2003 einen unterschriebenen Antrag ein; die Rentenversicherung bewilligte die Maßnahme und zahlte. Die Rentenversicherung forderte von der Krankenkasse Erstattung von insgesamt 3.218,76 Euro; die Krankenkasse weigerte sich. Die Vorinstanzen wiesen die Klage der Rentenversicherung ab mit der Begründung, die Krankenkasse sei nicht leistungszuständig gewesen. Die Rentenversicherung rügte Verletzung der Zuständigkeitsregeln des SGB VI iVm SGB IX. • Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen: Die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse sind nicht erfüllt. • Antragsstatus und Vertretung: Ob das Schreiben des Krankenhauses vom 25.4.2003 wirksamer Antrag des Versicherten war, ließ der Senat offen; fehlende Feststellungen zur Vollmacht verhindern Anwendung des § 14 Abs.4 SGB IX. • § 14 SGB IX systematisch: § 14 Abs.4 SGB IX ist die vorrangige Anspruchsgrundlage für Erstattung, wenn ein erst an einen Träger gerichteter Antrag binnen zwei Wochen an den zweitangegangenen Träger weitergeleitet wurde und dieser auf einen Antrag nach § 14 Abs.1 Sätze 2–4 SGB IX bewilligt hat. • § 104 SGB X bleibt als Ersatzanspruch, wenn der maßgebliche erste tatsächlich gestellte Antrag erst am 18.7.2003 beim Rentenversicherungsträger einging; dieser kann sich nach § 104 SGB X die Kosten vom vorrangig zuständigen Träger erstatten lassen, wenn er unrechtmäßig geleistet hat. • Materielle Zuständigkeit: Die Arbeitstherapie erfüllte die Merkmale einer medizinischen Rehabilitation iSv § 42 SGB V; sie war ärztlich verantwortet und als Therapie zur Stabilisierung der psychischen Erkrankung angelegt. • Nachrang der Krankenkasse: § 42 SGB V macht die Krankenkassen nur nachrangig leistungspflichtig; da die Rentenversicherung die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach §§ 9 ff. SGB VI iVm § 26 Abs.2 Nr.7 SGB IX erfüllte, war sie selbst endgültig zur Leistung verpflichtet. • Rechtliche Auslegung des Leistungstatbestands: Der Begriff der Arbeitstherapie ist kontextabhängig; die Rentenversicherung kann eine Arbeitstherapie auch als eigenständige Leistung gewähren, es bedarf nicht zwingend einer Einbettung in sonstige Rehabilitationsleistungen. • Keine Anwendbarkeit von § 103 SGB X: Es liegt kein Fall nachträglich entfallener Leistungsverpflichtung vor; demgegenüber sind die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X nicht erfüllt, weil die Rentenversicherung endgültig leistungspflichtig war. • Kosten- und Streitwertentscheidung beruht auf §§ 197a Abs.1 SGG iVm § 154 Abs.2 VwGO und §§ 63,52 GKG. Die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen; die Rentenversicherung erhält keinen Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse für die gezahlten Kosten der Arbeitstherapie in Höhe von 3.218,76 Euro. Entscheidend ist, dass die streitige Arbeitstherapie als ärztlich verantwortete medizinische Rehabilitationsmaßnahme ein Leistungsfall der Rentenversicherung nach §§ 15 Abs.1 SGB VI iVm § 26 Abs.2 Nr.7 SGB IX war und die Krankenkasse nach § 42 SGB V allenfalls nachrangig zuständig ist. Mangels wirksamen Antrags- oder Vertretungsstatus, der zu einem privilegierten Erstattungsanspruch nach § 14 Abs.4 SGB IX geführt hätte, und da die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X nicht gegeben sind, bleibt die Rentenversicherung endgültig leistungspflichtig. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; Streitwert 3.218,76 Euro.