B 6 KA 38/10 R

Erfordernis ergänzender Prüfmethoden bei festgestellten Unwirtschaftlichkeiten trotz bereinigtem Gesamtfallwert • Bei deutlichen Auffälligkeiten in einzelnen Leistungspositionen reicht eine allein auf den bereinigten Gesamtfallwert gestützte Prüfung nicht aus; die Prüfgremien müssen ergänzende Prüfmethoden in Betracht ziehen. • Prüfgremien haben bei der Auswahl der Prüfmethode einen Beurteilungsspielraum, dieser wird durch das Gebot effektiver Wirtschaftlichkeitsprüfungen begrenzt. • Sind nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten weiterhin Unwirtschaftlichkeiten erkennbar, sind Einzelleistungs- oder Einzelfallprüfungen zu erwägen und in der Entscheidung zu begründen. • Krankenkassen und ihre Verbände sind Beteiligte an Wirtschaftlichkeitsprüfungen; eingelegte Widersprüche wirken auch zugunsten anderer beteiligter Kassen/Verbände. Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, rügt die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise einer beigeladenen zahnärztlichen Gemeinschaftspraxis für die Quartale II/1998 bis III/1999. Prüfungsausschussbescheide aus 1999 und 2000 lehnten Honorarkürzungen ab; Widersprüche der Krankenkassen führten 2001 zunächst zu teilweiser Änderung und einer Kürzung. Nach Prozessverlauf erließ der Beklagte 2006 einen Widerspruchsbescheid, der die Widersprüche zurückwies, weil der bereinigte Gesamtfallwert kein offensichtliches Missverhältnis (Schwelle 40 %) ergab. Die Klägerin hielt dies für rechtswidrig, da bei einzelnen Gebührenpositionen Unwirtschaftlichkeiten festgestellt worden seien, die eine Einzelleistungs- oder Einzelfallprüfung erforderten. Vorinstanzen wiesen Klage und Berufung ab; das BSG hat die Entscheidungen aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. • Zulässigkeit: Widersprüche durch Krankenkassen/Verbände wirken zugunsten weiterer beteiligter Kassen; Klage war zulässig. • Rechtswidrigkeit des 6.4.2006er Bescheids: Die alleinige Beendigung der Prüfung wegen eines nicht im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses liegenden bereinigten Gesamtfallwerts genügt nicht, wenn zugleich deutliche Unwirtschaftlichkeiten bei einzelnen Leistungspositionen festgestellt wurden. • Beurteilungsspielraum und Effektivitätsgebot: Prüfgremien haben zwar Auswahlspielräume bei der Prüfmethode, dieser wird jedoch durch die Pflicht zu effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfungen begrenzt; bei strukturellen Einschränkungen der Regelprüfung sind alternative Methoden zulässig oder geboten. • Grenzwert zum offensichtlichen Missverhältnis: Grundsätzlich besteht Ermessen bei der Festlegung (häufig 40 %), jedoch kann angesichts vorab berücksichtigter Praxisbesonderheiten ein niedrigerer Grenzwert geboten sein; insoweit bedarf die Rechtfertigung weiterer Klärung. • Erforderliche Prüfmethoden: Bei festgestellten Unwirtschaftlichkeiten sind ergänzende Einzelleistungsprüfungen nach Durchschnittswerten oder eingeschränkte Einzelfallprüfungen, ggf. mit Hochrechnung, durchzuführen; fehlende Durchführung oder Nichtbegründung macht die Entscheidung rechtswidrig. • Begründungspflicht: Wenn von ergänzenden Prüfmethoden abgesehen wird, muss der Beklagte in der Entscheidung darlegen, warum andere, geeignete Prüfmethoden aus Rechtsgründen ausgeschlossen sind und dass alle in Betracht kommenden Methoden geprüft wurden. Die Revision der Klägerin ist erfolgreich; die Urteile der Vorinstanzen und der Bescheid des Beklagten vom 6.4.2006 werden aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, über die Widersprüche gegen die Bescheide des Prüfungsausschusses vom 19.8.1999 und 6.6.2000 unter Beachtung der Rechtsauffassung des BSG neu zu entscheiden. Bei der Neubeurteilung hat der Beklagte insbesondere die vom BSG dargestellten Anforderungen zu berücksichtigen: er muss die Aussagekraft der bereinigten Gesamtfallwertüberschreitungen prüfen, alternative Prüfmethoden (Einzelleistungs- oder Einzelfallprüfungen einschließlich Hochrechnung) heranziehen, sofern die Regelprüfung nach Durchschnittswerten die effektive Aufdeckung von Unwirtschaftlichkeiten verhindert, und seine Entscheidung so begründen, dass erkennbar wird, welche Prüfmethoden geprüft und aus welchen überzeugenden Gründen gegebenenfalls verworfen wurden. Kosten des Revisionsverfahrens werden dem Beklagten sowie den beigeladenen zu 1. und 2. auferlegt, die übrigen Kostenregelungen wurden getroffen.