B 1 KR 8/11 R

Vorrang spezieller Kodierrichtlinien bei DRG-Kodierung und Erstattungsanspruch der Krankenkasse • Bei Streit über die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung ist die Anwendung der auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalenvereinbarung und der Deutschen Kodierrichtlinien verbindlich; der zertifizierte Grouper bestimmt die maßgebliche DRG nach den eingegebenen Diagnosen und Prozeduren. • Spezielle Kodierrichtlinien (hier DKR 0901e) gehen allgemeinen Kodierrichtlinien (DKR D002d) vor, soweit sie abweichende Regelungen enthalten; danach ist bei Vorliegen von Angina pectoris und Koronaratherosklerose die Angina pectoris vorrangig zu kodieren. • Eine Krankenkasse hat einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen ein Krankenhaus, wenn sie Vergütung aufgrund fehlerhafter DRG-Kodierung zuviel gezahlt hat; die Klage auf Rückforderung ist zulässig. • Gerichte müssen den für die DRG-Feststellung maßgeblichen rechnergestützten Entscheidungsprozess (Grouper-Eingaben und entscheidende Kodierregeln) nachvollziehbar machen, nicht jedoch den internen Programmcode des Grouper. • Zinsen auf erstattungsfähige Überzahlungen stehen der Krankenkasse zu; die Zahlung unter Vorbehalt wahrt den Anspruch auf Rückforderung. Die Versicherte N. wurde vom 14. bis 17.11.2006 im Krankenhaus der Beklagten stationär behandelt; es erfolgte eine Herzkatheteruntersuchung und eine perkutane Koronarangioplastie mit Stent (OPS 1-275.2, 8-837.k0). Das Krankenhaus rechnete DRG F57A (mit äußerst schweren CC) ab und stellte 4.312,59 Euro in Rechnung; die Krankenkasse zahlte vorbehaltlich medizinischer Überprüfung. Der MDK beanstandete die Kodierung: nach den Kodierrichtlinien sei die Angina pectoris vor der Koronaratherosklerose zu kodieren, weshalb die Fallpauschale F57B (ohne äußerst schwere CC) anzusetzen sei. Die Krankenkasse forderte die Rückzahlung der Differenz von 1.021,13 Euro; Gerichte erster und zweiter Instanz gaben ihr Recht. Die Beklagte rügte hiergegen die Auslegung der Kodierrichtlinien und die Priorität der DKR D002d. • Zulässigkeit der Klage: Rückforderungsanspruch der Krankenkasse ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs.5 SGG zulässig; die Zahlung erfolgte unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung, sodass kein Ausschluss nach § 814 BGB vorliegt. • Rechtsgrundlage: Die Vergütungsansprüche richten sich aus öffentlich-rechtlichen Normen (§ 109 Abs.4 SGB V, KHEntgG, § 17b KHG) und den auf Bundesebene vereinbarten Regelungen (Fallpauschalenvereinbarung, DKR). Diese vertraglichen Abrechnungsbestimmungen sind kraft Gesetzes für Kostenträger und Krankenhausträger verbindlich. • Normative Wirkung und Funktionsweise des DRG-Systems: Die FPV und zertifizierte Grouper bilden ein rechnergestütztes, jährlich fortentwickeltes Vergütungssystem; der Grouper führt automatisierte Subsumtionen durch, wobei die DKR und FPV die Eingaben und den Weg zur DRG verbindlich steuern. • Auslegungsvorrang spezieller Regeln: Die spezielle Kodierrichtlinie DKR 0901e, die die Angina pectoris vor der Koronaratherosklerose anweist, verdrängt insoweit die allgemeine DKR D002d (lex specialis). Ist keine dritte Hauptdiagnose vorhanden, führt dies dazu, dass die Angina pectoris als Hauptdiagnose zu kodieren ist. • Kodier- und Gruppierungsfolgen: Aufgrund der Kodieranweisung ergeben sich für die Nebendiagnosen CCL/PCCL-Werte, die die Zuordnung zur DRG F57B (kein PCCL 4) anstatt zur F57A (PCCL 4 erforderlich) erzwingen; die rechnerische Differenz der zu Unrecht gezahlten DRG beträgt 1.021,13 Euro. • Rechtsschutzanforderungen: Das Gericht muss die entscheidungserheblichen Eingaben und Kodierentscheidungen nachvollziehbar darstellen; es braucht indessen nicht den internen Algorithmus selbst offenzulegen oder in allen Fällen auszulegen, außer bei offenkundigen Programmfehlern oder grob unbilligen Ergebnissen. • Zinsen und Kosten: Die Klägerin hat Anspruch auf Verzinsung des Erstattungsbetrags mit 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz; die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen. Die Entscheidung der Vorinstanzen, die der Klägerin die Rückzahlung von 1.021,13 Euro nebst Zinsen zusprach, ist zutreffend, weil die korrekte Kodierung nach den verbindlichen Deutschen Kodierrichtlinien (insbesondere DKR 0901e) und der Fallpauschalenvereinbarung zur Abrechnung der niedrigeren DRG F57B führte. Die Beklagte durfte die höhere DRG F57A nicht abrechnen, sodass die zu viel gezahlte Differenz öffentlich-rechtlich erstattungsfähig ist. Die Klägerin hat zudem Anspruch auf Zinsen; die Kosten des Revisionsverfahrens hat die Beklagte zu tragen. Die Entscheidung macht klar, dass bei DRG-Streitigkeiten die spezielleren Kodierrichtlinien Vorrang haben und der Krankenkasse Erstattungsanspruch zusteht, wenn sie nach Zahlung unter Vorbehalt eine fehlerhafte Abrechnung nachweist.