B 6 KA 6/11 R

Unwirksamkeit von HVV bei praxisindividueller Budgetierung statt arztgruppenspezifischer RLV • Ein Honorarverteilungsvertrag (HVV), der in seinen Auswirkungen einem praxisindividuellen Individualbudget entspricht, erfüllt die gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs. 4 SGB V nicht, weil arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte fehlen. • Eine Übergangsregelung nach Teil III Nr. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses rechtfertigt die Fortführung eines bisherigen Steuerungsinstruments nur, wenn dessen Auswirkungen mit denen der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs. 4 SGB V vergleichbar sind. • Die Vergleichbarkeit richtet sich nach den tatsächlichen Auswirkungen (nicht nur nach den Zielen). Fehlt die arztgruppenspezifische Basis für das Vergütungsvolumen, ist die Vergleichbarkeit ausgeschlossen. • Fehlende gesetzliche Mindestanforderungen führen zur Unwirksamkeit der auf dem HVV beruhenden Honorarbescheide und verpflichten die Kassenärztliche Vereinigung zur Neubescheidung. Der Kläger, Facharzt für Chirurgie, stritt mit der Kassenärztlichen Vereinigung (Beklagte) um die Höhe seines vertragsärztlichen Honorars für das Quartal II/2005. Die Beklagte setzte das Honorar mithilfe eines Honorarverteilungsvertrages (HVV) fest, der ein individuelles Punktzahlvolumen (Individualbudget) zugrunde legte; daraus ergab sich ein floatender Punktwert und Kürzungen oberhalb eines maximal abrechenbaren Volumens. Der Kläger focht den Bescheid an und rügte, der HVV verstoße gegen die gesetzlichen Vorgaben von § 85 Abs. 4 SGB V. Das Sozialgericht wies seine Klage ab, das Landessozialgericht gab dem Kläger teilweise Recht und verpflichtete die Beklagte zur Neuberechnung. Die Beklagte legte Revision ein und verteidigte die Vergleichbarkeit der Wirkungen von Individualbudget und den gesetzlichen Regelleistungsvolumina (RLV). Das Bundes­sozialgericht prüfte, ob der HVV den Anforderungen an arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte entsprach sowie ob die Übergangsregelung des Bewertungs­ausschusses greift. • Der HVV wies für das Gros der Leistungen individuelle Punktzahlgrenzwerte auf, berechnet aus früheren Quartalsabrechnungen, und führte so zu einem floatenden Punktwert; dies steht der gesetzlichen Vorgabe fester Punktwerte und arztgruppenspezifischer Grenzwerte in § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V entgegen. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses erlaubt nur die Fortführung bereits vorhandener Steuerungsinstrumente, deren Auswirkungen mit denen der gesetzlichen Regelung vergleichbar sind; Maßstab ist die tatsächliche Auswirkung auf Vergütung und Steuerung, nicht nur die Zielsetzung. • Die Vergleichbarkeit scheitert insbesondere daran, dass der HVV das Vergütungsvolumen anhand praxisindividueller Werte und nicht arztgruppenspezifischer Durchschnittswerte bestimmt. Dadurch wird die mit RLV verfolgte Mengenbegrenzung und Ausrichtung auf arztgruppentypische Leistungen nicht in vergleichbarer Weise erreicht. • Eine nur formale oder auf Ziele gestützte Gleichsetzung von Individualbudget und RLV ist nicht ausreichend; fehlende materielle Elemente der gesetzlichen Regelung können nicht durch ähnliche Zielsetzungen ersetzt werden. • Folge: Die auf dem HVV beruhenden Honorarverteilungsregelungen sind mit höherrangigem Recht unvereinbar, die auf dieser Grundlage ergangenen Honorarbescheide entbehren einer wirksamen Rechtsgrundlage und sind daher aufzuheben bzw. neu zu entscheiden. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen; das Landessozialgericht hat zu Recht die Beklagte verpflichtet, den Honorarbescheid für das Quartal II/2005 unter Beachtung der gerichtlichen Rechtsauffassung neu zu erlassen. Der zugrunde liegende HVV verstößt gegen § 85 Abs. 4 SGB V, weil er praxisindividuelle Punktzahlgrenzen statt arztgruppenspezifischer Regelleistungsvolumina verwendet und damit keinen festen Punktwert gewährleistet. Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses kann die Fortgeltung des HVV nicht retten, weil dessen tatsächliche Auswirkungen nicht mit denen der gesetzlichen RLV vergleichbar sind. Deshalb fehlt dem Honorarbescheid eine wirksame Rechtsgrundlage; die Beklagte hat die Neuberechnung vorzunehmen. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens (mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen).