B 1 KR 18/11 R

Zurückverweisung wegen mangelhafter Sachaufklärung bei Antrag auf Kostenerstattung nach § 18 SGB V • Für die Erstattungskosten einer Klimaheiltherapie im Ausland kommt vorrangig § 18 SGB V in Betracht; § 13 Abs.3 SGB V/§ 40 SGB V sind nur eingeschränkt anwendbar. • § 18 SGB V ermöglicht unter Voraussetzungen auch Kostenerstattung für im Ausland notwendige Behandlungen, verlangt aber umfassende, sachverständig gestützte Aufklärung des Tatsachengestands. • Ein Gericht verletzt § 103 SGG, wenn es fachmedizinische Bewertungen vornimmt, ohne sachverständige Hilfe heranzuziehen; mangelnde Aufklärung kann zur Zurückverweisung führen. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 18 SGB V kann bestehen, wenn die Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und gleichwertige oder bessere Leistungen im Inland quantitativ oder qualitativ nicht verfügbar sind. • Eine Krankenkasse kann nach Treu und Glauben an der Geltendmachung der Unaufschiebbarkeit gehindert sein, wenn sie Versicherte irreführend zur Nichtabwarten ihrer Entscheidung veranlasst hat. Die Klägerin, bei der beklagten Ersatzkasse versichert, leidet an generalisierter Vitiligo. Sie beantragte im März 2008 die Übernahme einer Klimaheiltherapie nach Prof. Dr. Schallreuter am Toten Meer für Mai 2008. Die Therapie umfasst eine von der Ärztin vertriebene Pseudokatalase-Creme und Bade‑/Lichtanwendungen in Jordanien. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, der MDK hatte eine ambulante Behandlung am Wohnort für ausreichend gehalten. Die Klägerin trat die Reise an und ließ die Maßnahme auf eigene Kosten durchführen und verlangte danach Erstattung von 2237 Euro. Sowohl Sozialgericht als auch Landessozialgericht wiesen die Klage ab; das LSG verneinte insbesondere das Vorliegen einer dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Therapie. Die Klägerin legte Revision ein und rügt unzureichende Sachaufklärung und Verfahrensfehler des LSG. • Revision zulässig; Senat kann nicht selbst entscheiden, Zurückverweisung an LSG wegen Verletzung von § 103 SGG (unzureichende Sachaufklärung). • Rechtsgrundlage: Als vorrangig einschlägig ist § 18 Abs.1,2 SGB V anzusehen; eine Anwendung von § 13 Abs.3 i.V.m. § 40 SGB V/§ 15 SGB IX kommt nur eingeschränkt in Betracht, weil § 40 SGB V Reha-Leistungen auf wohnortnahe und vertraglich gebundene Einrichtungen (§ 111 SGB V) konzentriert und Einrichtungen außerhalb EU/EWR/Schweiz typischerweise nicht umfasst. • Das LSG hatte medizinische Bewertungstatbestände ohne sachverständige Aufklärung getroffen und dabei insbesondere die Frage des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse zur Therapie von Prof. Schallreuter anhand unzureichender Grundlagen beurteilt; das verletzt die Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG. • § 18 SGB V erlaubt Kostenerstattung, wenn eine Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht, nur im Ausland möglich oder dem Inland deutlich überlegen ist und die Versorgung im Inland qualitativ oder quantitativ nicht verfügbar ist; diese Voraussetzungen sind sachdienig und mit sachverständiger Hilfe zu ermitteln. • Sonderfragen: Unaufschiebbarkeit der Behandlung und das etwaige Vertrauen der Klägerin auf Zusicherungen der Beklagten sind feststellungsrelevant; die Krankenkasse kann nach Treu und Glauben an Einwendungen gehindert sein, wenn sie Versicherte irregeführt hat. Die Revision der Klägerin hatte Erfolg insoweit, dass das LSG-Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen wurde. Das BSG stellt fest, dass materielles Recht verletzt und der Sachverhalt nicht hinreichend aufgeklärt wurde; insbesondere fehlen sachverständig gestützte Feststellungen zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und zu Verfügbarkeit/Zumutbarkeit gleichwertiger Leistungen im Inland. Das LSG wird nun die erforderlichen weiteren Ermittlungen einschließlich sachverständiger Stellungnahmen durchführen und klären müssen, ob die Voraussetzungen des § 18 Abs.1,2 SGB V für Kostenerstattung vorliegen und ob Gründe wie Unaufschiebbarkeit oder irreführende Zusicherungen der Beklagten eine Erstattungspflicht begründen. Die Kostenentscheidung verbleibt dem LSG.