B 3 KR 12/11 R

Aufwandspauschale nach §275 Abs.1c S.3 SGB V bei MDK‑Prüfung nach Rechnungseingang • Die Krankenkasse hat eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V zu zahlen, wenn sie eine Prüfung des MDK veranlasst hat, die auf eine Minderung des Abrechnungsbetrags gerichtet war und diese Prüfung nicht zu einer Minderung führte. • Eine solche Abrechnungsprüfung kann bereits durch die Prüfung einer Zwischenrechnung ausgelöst werden; entscheidend ist, dass zum Zeitpunkt der MDK-Beauftragung eine erste (Zwischen‑)Rechnung der Krankenkasse zugegangen war. • Keine Aufwandspauschale entsteht, wenn der MDK noch vor Eingang einer bezifferten Abrechnung beauftragt wurde; insoweit bleibt den Krankenkassen der Zeitraum zwischen Aufnahmeanzeige und erster Rechnung für sachgerechte Frühprüfungen vorbehalten. • Die Regelungen eines Landesvertrags, nach denen Langzeitfälle im Krankenhaus zu begutachten sind, ändern nichts an der gesetzlichen Zuständigkeit und den Voraussetzungen für die Pauschalzahlung nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus. Eine bei der Beklagten versicherte Patientin wurde vom 20.12.2007 bis 15.02.2008 stationär behandelt. Die Klägerin meldete die Aufnahme und sandte eine Zwischenrechnung, die bei der Beklagten einging. Die Beklagte beauftragte den MDK mit einer Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V; der MDK bestätigte die Indikation, die Beklagte zahlte alle Rechnungen vollständig, verweigerte aber die 100 Euro Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V mit der Begründung, es habe keine prüfungsrelevante Veranlassung im Sinne der Vorschrift vorgelegen. Das Sozialgericht wies die Klage ab, das Landessozialgericht gab der Klägerin Recht und verurteilte die Beklagte zur Zahlung. Die Beklagte reichte Revision ein, die das Bundessozialgericht zurückwies. • Rechtsgrundlage und Zweck: § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet Krankenkassen zur Einholung einer MDK‑Gutachtenerstellung bei Prüfbedarf; § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V sieht eine Aufwandspauschale vor, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Gesetzgeberziel ist Bürokratieabbau und Vermeidung unverhältnismäßiger Einzelfallprüfungen. • Prüfungsanlass und Tatbestand: Voraussetzung der Pauschale ist eine Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, die auf die mögliche Minderung eines konkret bezifferten Rechnungsbetrags gerichtet ist. Nicht ausreichend sind allgemeine oder andernfalls veranlasste Auskünfte oder Stichprobenprüfungen. • Dreistufiges Prüfverfahren: Zuerst hat das Krankenhaus vollständige Angaben nach § 301 SGB V zu liefern; reicht das nicht, ist eine MDK‑Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einzuleiten; nur wenn der MDK auf dieser Grundlage weitere Sozialdaten vom Krankenhaus anfordert, kommt die Pauschale in Betracht. • Rechnungsein‑gang als Schlüsselkriterium: Die Pauschale kann bereits bei Prüfung einer Zwischenrechnung entstehen. Entscheidend ist, dass zum Zeitpunkt des MDK‑Auftrags eine erste (Zwischen‑)Rechnung objektiv vorlag; dann ist unwiderleglich anzunehmen, dass die Prüfung auf eine Minderung der Forderung gerichtet war. • Frühe MDK‑Beauftragung: Wird der MDK noch vor Eingang einer bezifferten Rechnung beauftragt, löst dies keine Pauschalzahlung aus; Krankenkassen bleibt der Zeitraum zwischen Aufnahmeanzeige und erster Rechnung für sachgerechte frühzeitige Prüfungen. • Landesvertragliche Verfahrensregelung: Vereinbarungen, die vorsehen, Langzeitfälle im Krankenhaus zu begutachten, berühren nicht die gesetzlich normierten Voraussetzungen der Pauschale; die Krankenkasse entscheidet weiterhin nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V über die Durchführung der Prüfung. • Anwendung auf den Streitfall: Hier war die erste Zwischenrechnung bereits eingegangen, die Beklagte beauftragte den MDK, die Prüfung führte nicht zu einer Minderung; deshalb steht der Aufwandspauschale Anspruch zu. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen; die Beklagte hat die Klägerin zu bezahlen. Das LSG hat zu Recht die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V zugesprochen, weil die Beklagte den MDK nach Eingang einer Zwischenrechnung mit der Überprüfung beauftragt hat und die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führte. Landesvertragliche Regelungen ändern an dieser gesetzlichen Anspruchsgrundlage nichts. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; Streitwert 100 Euro.