B 3 KR 14/11 R

Ausschlusswirkung der sechswöchigen Frist des §275 Abs.1c SGB V beschränkt MDK‑Prüfungen und Prozessermittlung • Die Sechs-Wochen-Ausschlussfrist des § 275 Abs.1c S.2 SGB V beschränkt die vom MDK zu erhebenden Prüfungen und damit die Möglichkeit, im gerichtlichen Verfahren nach Ablauf der Frist beim Krankenhaus zusätzliche Sozialdaten zu erheben. • Krankenkassen dürfen Abrechnungen auf den ersten beiden Prüfungsebenen (Form- und sachliche/prüfbare Rechnungskontrolle) weiterhin prüfen; ein Anspruch auf MDK-Erhebung zusätzlicher Behandlungsunterlagen besteht nach Fristablauf hingegen nicht. • Fehlen dem Krankenhaus die nach § 301 SGB V erforderlichen Angaben (z. B. Grund der Aufnahme), ist die Abrechnung nicht schlüssig und die Ausschlussfrist des § 275 Abs.1c S.2 SGB V läuft nicht an. • Ist die Ausschlussfrist des § 275 Abs.1c S.2 SGB V nicht ausgelöst, können Gerichte im Prozess auch solche Beweismittel verwerten, die sonst im Falle verspäteter MDK-Anforderung wegen Verwertungsverbots unzulässig wären. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus und rechnete für eine vom 5. bis 7.9.2007 stationär erbrachte kardiorespiratorische Polysomnographie bei einem Versicherten der Beklagten 830,35 Euro ab. Die Beklagte verweigerte die Zahlung mit der Begründung, Polysomnographien seien seit 2004 überwiegend vertragsärztlich (ambulant) durchzuführen, und leitete bis zur Klage keine MDK‑Prüfung innerhalb der Sechs‑Wochen‑Frist des §275 Abs.1c SGB V ein. Das Sozialgericht wies die Klage ab; das Landessozialgericht gab der Klägerin Recht, weil die Beklagte die Sechs‑Wochen‑Frist versäumt habe und daher Einwendungen zur stationären Notwendigkeit nicht mehr geltend machen könne. Die Beklagte revidierte mit der Rüge, die Gerichte müssten die materielle Notwendigkeit der stationären Behandlung unabhängig von Fristversäumnissen prüfen. • Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist §109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. KHEntgG, Landesvertrag und Pflegesatzvereinbarung; Zahlungsverpflichtung entsteht bei erforderlicher Versorgung in zugelassenem Krankenhaus. • Die Klägerin hat keine erforderliche stationäre Leistung erbracht: Polysomnographie ist seit 2004 überwiegend ambulant; nach den unangegriffenen Feststellungen lagen keine gravierenden Begleiterkrankungen oder fehlende ambulante Versorgungsmöglichkeiten vor, die eine stationäre Durchführung gerechtfertigt hätten (§39 Abs.1 S.2, §108 SGB V, §27 Abs.1 S.1 SGB V). • §275 Abs.1c SGB V regelt, dass MDK‑Prüfungen "zeitnah" und spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung einzuleiten sind; bei erfolgloser Prüfung entsteht eine Aufwandspauschale (§275 Abs.1c S.2–3 SGB V). Zweck ist Beschleunigung und Reduzierung von Einzelfallprüfungen. • Die Ausschlussfrist betrifft nur die dritte Prüfebene (Erhebung zusätzlicher Sozialdaten beim Krankenhaus gem. §276 Abs.2 S.1 Halbs.2 SGB V). Auf den ersten beiden Ebenen (Angaben nach §301 SGB V; sachlich‑rechnerische Prüfung) bleibt die Krankenkasse zur Prüfung verpflichtet. §275 Abs.1c S.2 SGB V führt damit nicht zu einem generellen Einwendungsausschluss. • Fehlen die nach §301 SGB V erforderlichen Angaben (z. B. Grund der Aufnahme), ist die Abrechnung nicht schlüssig; die Ausschlussfrist läuft nicht an, weil die gesetzliche Grundlage für eine sachgerechte Entscheidung der Krankenkasse fehlt. • Wenn die Ausschlussfrist abgelaufen ist und trotz Verbot im Prozess vom Gericht erlangte zusätzliche Behandlungsunterlagen verwandt wurden, sind diese und darauf gestützte Beweise nicht zu verwerten. Gleichwohl ist diese Verwertungsbeschränkung nicht konkret anzuwenden, wenn das Krankenhaus seine Mitteilungspflichten nicht erfüllt hat. • Im konkreten Fall hat die Klägerin die erforderlichen Mitteilungsangaben unvollständig gelassen (nur "Schlafstörung, nicht näher bezeichnet" ohne Erläuterung zur stationären Notwendigkeit), sodass die Abrechnung nicht schlüssig ist und die Beklagte nicht zur Zahlung verpflichtet wurde. Die Revision der Beklagten ist erfolgreich; das LSG-Urteil wird aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Vergütungsanspruch, weil sie die Voraussetzungen für eine erforderliche stationäre Polysomnographie nicht dargelegt hat und ihre Abrechnung zudem nicht die nach §301 SGB V erforderlichen Informationen enthielt, sodass die Forderung nicht fällig und die Abrechnung nicht schlüssig war. Die Sechs‑Wochen‑Regel des §275 Abs.1c SGB V begrenzt MDK‑Prüfungen und die gerichtliche Ermittlungsbefugnis, greift hier aber nicht zu Lasten der Beklagten, weil die Klägerin ihre Informationsobliegenheiten verletzt hat. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits; der Streitwert beträgt 830,35 Euro.