B 1 KR 65/11 B

Nichtzulassung der Revision wegen unzureichender Darlegung von Zulassungsgründen • Die Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision ist unzulässig, wenn die Begründung die gesetzlich geforderten Darlegungen zu Zulassungsgründen (grundsätzliche Bedeutung, Divergenz, Verfahrensfehler) nicht erfüllt. • Bei Auslegungsstreitigkeiten zu OPS-Codes im DRG-System ist zu berücksichtigen, dass OPS und deren Anwendung jährlich durch die Fallpauschalenvereinbarung fortentwickelt werden; deshalb ist die Darlegung einer fortwirkenden grundsätzlichen Bedeutung besonders zu begründen. • Rechtsfragen der Begriffsbestimmung im OPS sind regelmäßig als Rechtsfragen zu behandeln; die Ermittlung des medizinischen Sprachgebrauchs kann jedoch Tatsachenfeststellung erfordern, die nicht von vornherein revisionsfähig ist. Die Klägerin, ein Krankenhausträger, verlangte von der beklagten Krankenkasse Nachvergütung von 1.920,93 Euro für zwei Prostata-Biopsien bei Versicherten. Das Sozialgericht gab der Klage statt; das Landessozialgericht hob auf und wies die Klage ab. Das LSG entschied, die durchgeführten Biopsien seien nach OPS (2008) nicht mit 1-563.0 (Biopsie durch Inzision) sondern mit 1-465.1 (perkutane Biopsie mit bildgebender Steuerung) zu kodieren, was zu einer geringeren DRG-Vergütung führt. Die Klägerin legte Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision beim Bundessozialgericht ein und machte geltend, es bestünde Unklarheit über die Auslegung des Begriffs "Inzision" im OPS. Sie rügte, der Wortlaut des OPS sei auszulegen und verwies auf die Bedeutung der Frage für zahlreiche Krankenhäuser. • Verfahrensrechtlich ist die Beschwerde unzulässig nach § 160a Abs.4 S.1 Halbs.2 SGG i.V.m. § 169 S.3 SGG, weil die Beschwerdebegründung die Anforderungen des § 160a Abs.2 S.3 SGG nicht erfüllt. • Zur grundsätzlichen Bedeutung: Die Klägerin hat die erforderliche Darstellung unterlassen, warum die Auslegungsfrage des OPS über den Einzelfall hinaus fortwirkende Bedeutung habe. Bei jährlich überprüfbarem und anpassbarem DRG-/OPS-System ist darzulegen, dass die betroffene Vorschrift weiterhin in gleicher Fassung erlöswirksam fortbesteht oder eine strukturelle Frage des Vergütungssystems berührt. • Zur Klärungsbedürftigkeit: Die Klägerin zeigte nicht, dass die Antwort auf die Auslegungsfrage nicht bereits nach ständiger Rechtsprechung des BSG und dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch offenkundig ist; sie begründete nicht, warum zusätzliche revisionsrechtliche Klärung erforderlich wäre. • Zur Divergenz: Es fehlt an der gegenüberstellenden Darstellung entscheidungstragender abstrakter Rechtssätze von LSG und BSG sowie an der Darlegung, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt hat; die Klägerin rügt im Wesentlichen nur die Anwendung des BSG-Auslegungsmaßstabs. • Zum Verfahrensmangel: Es wurde kein konkreter Beweisantrag benannt; die bloße Behauptung einer unzureichenden Aufklärung erhebt keinen zulässigen Verfahrensrügegrund nach § 160 Abs.2 Nr.3 SGG. • Systembezogener Hinweis: OPS und seine Kodierwirkung werden durch die jährliche Fallpauschalenvereinbarung und die Deutschen Kodierrichtlinien gesteuert, weshalb viele Kodierungsfragen primär durch Vertragsparteien oder das regulative Verfahren zu bearbeiten sind. • Folge: Mangels schlüssiger Darlegung sämtlicher Zulassungsgründe war die Beschwerde zu verwerfen; der Senat sieht von weiterer Begründung ab (§ 160a Abs.4 S.2 SGG). Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision ist als unzulässig verworfen. Die Klägerin hat nicht dargelegt, dass die ihr günstig erscheinende Rechtsfrage zur Auslegung des OPS 1-563.0 eine fortwirkende, über den Einzelfall hinausgehende grundsätzliche Bedeutung hat, keine hinreichende Divergenz zu höchstrichterlicher Rechtsprechung aufgezeigt und keinen relevanten Verfahrensfehler substantiiert geltend gemacht. Zudem ist zu berücksichtigen, dass das DRG/OPS-System jährlichen Anpassungen unterliegt und many kodierungsrelevante Fragen grundsätzlich durch die Fallpauschalenvereinbarung und die Vertragsparteien zu regeln sind. Die Klägerin hat die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen; der Streitwert wurde auf 1.920,93 Euro festgesetzt.