B 6 KA 13/12 B

Fortgesetzte beanstandete Abrechnung nach Belehrung und Herstellerangaben als Pflichtverletzung • Ein Vertragsarzt handelt pflichtwidrig, wenn er nach ausdrücklicher Belehrung durch die KÄV weiterhin gleichermaßen beanstandete Abrechnungen vornimmt, statt Klärung mit der KÄV oder gerichtliche Feststellung zu suchen. • Herstellerangaben zur Ergiebigkeit und Gebrauchsanweisungen von Medizinprodukten sind als zu beachtende Qualitätsanforderungen anzusehen; Abweichungen können die ordnungsgemäße Leistungserbringung und damit die Vergütungsberechtigung ausschließen. • Die bloße Ungewissheit oder das Streben nach höchstrichterlicher Klärung rechtfertigt nicht die fortgesetzte Abrechnung einer strittigen, von der KÄV beanstandeten Position. Der Kläger ist als Hautarzt vertragsärztlich zugelassen. Die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) warf ihm vor, wiederholt den höherbewerteten EBM-Ä-Leistungstatbestand Nr. 4653 (Fungiqual-A-Test) abgerechnet zu haben, obwohl er nur eine einfachere Färbemethode und nicht die geforderte immunologische Färbung angewandt habe; zudem habe er den Materialbezug (Reagenzmenge) nicht im erforderlichen Umfang nachgewiesen. Nach einem ersten Disziplinarverfahren war die Zulassung bereits ruhend gestellt worden; 2006 setzte die KÄV eine Geldbuße von 10.000 Euro fest. Das Sozialgericht hob den Bescheid auf, weil aus dem Materialbezug nicht mit Sicherheit auf Nichterbringung der Leistungen geschlossen werden könne. Das Landessozialgericht wies die Klage hingegen ab und hielt die Leistungen wegen Nichteinhaltung der Qualitätsanforderungen und fehlendem Materialnachweis für nicht entsprechend dem Leistungstatbestand erbracht; es bejahte mindestens grobe Fahrlässigkeit. Der Kläger rügte grundsätzliche Bedeutung und beantragte Zulassung der Revision; das BSG wies die Nichtzulassungsbeschwerde zurück. • Streitgegenstand war die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme wegen angeblicher Falschabrechnung des EBM-Ä-Tatbestands Nr. 4653. • Zur ersten Fragestellung hat die BSG-Rechtsprechung klargestellt, dass ein Arzt nicht durch bloßes Vorbringen einer abweichenden Rechtsauffassung von seiner Pflicht zur korrekten Abrechnung entbunden ist; wiederholte Abrechnungen trotz ausdrücklicher Belehrung durch die KÄV sind pflichtwidrig. Der Arzt muss zunächst die Klärung mit der KÄV abwarten und kann gegebenenfalls parallel Feststellungen oder andere Rechtsschutzwege verfolgen. • Die Fortführung einer beanstandeten Abrechnungsweise nach vorheriger Belehrung stellt insbesondere dann eine schuldhafte Pflichtverletzung dar, wenn der Arzt zuvor bereits auf die Fehlerhaftigkeit hingewiesen und eine Rückzahlungsvereinbarung getroffen wurde. • Zur zweiten Fragestellung: Herstellerangaben zur Ergiebigkeit und Gebrauchsanweisungen (auch als ‚ca-Angaben‘) sind bei der qualitativen Beurteilung einer Leistung zu berücksichtigen; sie gehören zu den zu beachtenden Qualitätsanforderungen nach § 72 Abs. 2 SGB V und können auch dem Schutz der Vergütungsberechtigung dienen (§ 2 Abs. 5 MPBetreibV wird hier herangezogen). • Es ist nicht entscheidungserheblich, ob eine ‚ca-Angabe‘ stets zwingend ist; hier lagen nach den Feststellungen erhebliche Abweichungen vor (durchschnittlich nur die Hälfte der vorgeschriebenen Reagenzmenge, für 622 Fälle kein ordnungsgemäßer Materialbezug), sodass keine nur geringfügige Abweichung vorlag. • Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung (§ 160 Abs. 2 SGG) sind nicht erfüllt: Die aufgeworfenen Fragen sind entweder bereits durch Rechtsprechung geklärt oder wegen der Einzelfallgestaltung nicht verallgemeinerungsfähig. • Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung beruhen auf den einschlägigen Vorschriften des SGG und GKG; der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens. Die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision wurde zurückgewiesen. Damit bleibt das LSG-Urteil, das die Disziplinarmaßnahme wegen unzureichender Qualitätsanforderungen und fehlendem Materialnachweis für gerechtfertigt hielt, in voller Wirkung. Der Kläger hat die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen; der Streitwert wurde auf 15.000 Euro festgesetzt. Die Entscheidung stellt klar, dass wiederholte, nachdrücklich beanstandete Abrechnungen trotz Belehrung durch die KÄV pflichtwidrig sind und dass Herstellervorgaben zur Verwendung von Reagenzien als zu beachtende Qualitätsanforderungen anzusehen sind, deren erhebliche Verletzung disziplinarische Sanktionen rechtfertigt.