B 6 KA 27/11 R

Hemmen der Vier-Jahres-Ausschlussfrist bei Heilmittelregressen durch Zurückstellung wegen Richtgrößenprüfung (BSG) • Die Vier-Jahres-Ausschlussfrist für Verordnungsregresse beginnt mit dem Ende des betreffenden Quartals und kann durch einen Prüfantrag der Krankenkassen nur dann gehemmt werden, wenn der Antrag erforderlich ist oder die Praxis hierüber wirksam informiert wurde. • Ein bloßes informationelles Schreiben des Prüfungsausschusses über eine beabsichtigte Prüfung hemmt die Ausschlussfrist nicht; ausnahmsweise hemmt der Lauf der Frist jedoch, wenn die Durchschnittsprüfung aus rechtlichen Gründen (Vorrang einer Richtgrößenprüfung) zurückgestellt wurde und dies der betroffenen Praxis hinreichend präzise mitgeteilt wurde. • Für Quartale ab 01.01.2000 ist ein von Gesetzes wegen nicht mehr erforderlicher Prüfantrag der Krankenkassen für statistische Vergleichsprüfungen grundsätzlich nicht geeignet, die Ausschlussfrist zu hemmen; in diesem Fall bleibt als Hemmungsmöglichkeit nur die Erhebung einer Untätigkeitsklage. • Bei erneutem Entscheiden darf durch das Beschwerdeverfahren die Situation der Widerspruchsführerin nicht zum Nachteil verändert werden (Verbot der reformatio in peius). Die Klägerin (AOK) und mehrere Krankenkassenverbände beanstandeten die Verordnungsweise einer Gemeinschaftspraxis (Beigeladene) für Heilmittel (physikalische Therapie) in den Quartalen I/2000 bis III/2001. Der Prüfungsausschuss prüfte zunächst nach Durchschnittswerten, setzte dann aber Bescheide mit Regressen für einzelne Quartale fest bzw. lehnte Maßnahmen ab; der Beschwerdeausschuss bestätigte diese Entscheidungen und berief sich auf Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist. Die Klägerin rügt, die Hemmung der Ausschlussfrist sei aufgrund der Kenntnis der Praxis von der Prüfungsankündigung einzutreten gewesen, weil das antragsgebundene Prüfverfahren weggefallen sei. Das Sozialgericht wies die Klage ab. Das Bundessozialgericht hob auf und verpflichtete den Beklagten zur erneuten Entscheidung, da die Ausschlussfrist durch die zurückgestellte Durchschnittsprüfung gehemmt gewesen sei. • Rechtsgrundlage des Verordnungsregresses ist § 106 Abs. 2 SGB V (Fassung 2000/2001) mit Prüfungen nach Durchschnittswerten oder Richtgrößen. • Die Vier-Jahres-Ausschlussfrist beginnt regelmäßig mit Ablauf des dem Regress zugerechneten Quartals; der Beginn hängt nicht vom Honorarbescheid ab, soweit es um Verordnungsregresse geht. • Ein Prüfantrag der Krankenkassen hemmt die Ausschlussfrist nur, wenn er erforderlich ist oder die Krankenkassen von sich aus tätig geworden sind und die betroffene Praxis über das konkrete Prüfbegehren informiert wurde. • Seit dem 01.01.2000 sind viele Prüfverfahren von Amts wegen durchzuführen; ein nicht mehr gesetzlich erforderlicher Prüfantrag bei statistischen Vergleichsprüfungen hemmt die Frist grundsätzlich nicht. • Die bloße Mitteilung des Prüfungsausschusses über die Einleitung einer Prüfung genügt regelmäßig nicht zur Hemmung der Frist; andernfalls würde der Schutz der Vertragsärzte vor unbegrenzter Regressgefahr leer laufen. • Ausnahmsweise hemmt die Frist aber, wenn die Durchschnittsprüfung rechtlich nicht durchgeführt werden kann, weil eine vorrangige Richtgrößenprüfung zu klären ist, und dieser Hemmungsgrund der betroffenen Praxis hinreichend präzise mitgeteilt wurde. • Hier hatte der Prüfungsausschuss die Praxis ab Quartal II/2000 darüber informiert, dass die Durchschnittsprüfung wegen einer möglichen Richtgrößenprüfung zurückgestellt werde; die Hemmung dauerte bis zur Klärung (November 2006), sodass die Ausschlussfrist bei Erlass der Prüfbescheide noch nicht abgelaufen war. • Folge: Der Beklagte durfte die wirtschaftlichkeitsrechtliche Prüfung nicht unterlassen und muss nun erneut über die Widersprüche entscheiden. • Bei der erneuten Entscheidung ist die Klägerin nicht verschlechtert zu behandeln (Verbot der reformatio in peius). Die Revision der Klägerin ist erfolgreich; das Urteil des Sozialgerichts Mainz und der Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 13.02.2008 werden aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, unter Beachtung der Senatsrechtsprechung erneut über die Widersprüche gegen die Prüfbescheide vom 11.05.2005, 27.12.2005 und 27.12.2006 zu entscheiden. Begründend hat das Gericht ausgeführt, dass die Vier-Jahres-Ausschlussfrist für die betreffenden Quartale wegen der rechtlich gebotenen Zurückstellung der Durchschnittsprüfung zugunsten einer möglichen Richtgrößenprüfung gehemmt war und die Beigeladene hierüber hinreichend informiert wurde, sodass die Frist bei Erlass der Bescheide noch nicht abgelaufen war. Bei der erneuten Entscheidung darf die Klägerin nicht schlechter gestellt werden; der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen.