B 6 KA 13/12 R

Unzulässigkeit praxisbezogener Individualbudgets statt arztgruppenspezifischer RLV • Honorarverteilungsregelungen, die individualbudgets in Gestalt praxisbezogener Regelversorgungsvolumina (pRVV) und quotierende Veränderungsraten verbinden, erfüllen nicht die Vorgaben des § 85 Abs. 4 S. 7 und 8 SGB V a.F. • Die Übergangsregelung des Bewertungsausschusses erlaubt nur eine allmähliche Anpassung; Honorarverteilungen müssen jedoch in ihren Auswirkungen der gesetzlichen Regelung vergleichbar sein und dürfen nicht faktisch Individualbudgets fortschreiben. • Ein nicht in vollem Umfang umsetzbarer technischer Ermittlungsvorbehalt (z.B. Zuordnung bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen) rechtfertigt nicht die Beibehaltung gesetzeswidriger Verteilungsregelungen. Die Klägerin ist als Fachärztin für Plastische Chirurgie vertragsärztlich zugelassen. Mit Wirkung zum 1.4.2005 ordnete das Schiedsamt die Plastischen Chirurgen einem budgetierten Kontingent gemeinsam mit Chirurgen zu und führte praxisbezogene Regelversorgungsvolumina (pRVV) sowie einen kalkulatorischen Punktwert und eine gruppenweite Quotierung ein. Die Klägerin beantragte Erweiterung ihres pRVV und stellte Honoraransprüche für Quartal III/2005; die Beklagte setzte das Honorar anhand des VM und des anerkannten pRVV fest und lehnte Erweiterung ab. Das LSG hob den Honorarbescheid auf und verpflichtete die Beklagte zur Neuberechnung, da der VM nach Auffassung des Gerichts nicht den Anforderungen der gesetzlichen RLV bzw. der Übergangsregelung entsprach. Die Beklagte legte Revision ein, die vom BSG zurückgewiesen wurde. • Rechtliche Maßstäbe: § 85 Abs. 4 S. 7 und 8 SGB V a.F. verlangt arztgruppenspezifische Grenzwerte (RLV) und feste Punktwerte sowie abgestaffelte Punktwerte für darüber hinausgehende Mengen; die BewA-Übergangsregelung erlaubt nur eine Anpassung, soweit die Wirkungen vergleichbar bleiben. • Sachverhaltliche Feststellungen: Der VM arbeitete mit einem 'kalkulatorischen' Punktwert (4,87 Cent), gruppenweiter Quotierung (Veränderungsrate) bei knappen Kontingenten und individueller Begrenzung nach dem Jahres-2004-Volumen; das aRVV ergab sich als Durchschnitt der pRVV und spielte nur für junge/kleine Praxen durchgreifend Rolle. • Unvereinbarkeit mit § 85 Abs.4 S.7/8: Der VM schuf in wesentlichem Umfang Individualbudgets, weil das abrechenbare Volumen der einzelnen Praxis primär an ihr bisheriges (2004) Leistungsvolumen anknüpfte; damit fehlten die erforderlichen arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte sowie abgestaffelte Vergütung für Mehrleistungen. • Versagung der Übergangsprivilegierung: Die Übergangsregelung verlangt vergleichbare Auswirkungen zur gesetzlichen Regelung; bloße Zielgleichheit oder faktische Mehrheiten junger/kleiner Praxen genügen nicht, wenn die Regelung strukturell Individualbudgets fortschreibt. • Umsetzbarkeitsbedenken unbehelflich: Schwierigkeiten bei Zuordnungen (z.B. fachübergreifende Gemeinschaftspraxen) oder nötige Schätzungen rechtfertigen nicht die Beibehaltung einer gesetzeswidrigen Verteilungsregelung; der Senat verweist auf praktikable Zuordnungs- und Schätzungsansätze. • Rechtsfolge: Mangels wirksamer Rechtsgrundlage war der Honorarbescheid aufzuheben und die Beklagte zur erneuten, rechtmäßigen Entscheidung über das Honorar und die Härtefallprüfung zu verpflichten. • Kosten: Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Die Revision der Beklagten wurde zurückgewiesen. Das BSG bestätigt, dass der maßgebliche Verteilungsmaßstab (VM) nicht den Anforderungen des § 85 Abs. 4 S. 7 und 8 SGB V a.F. und nicht den Voraussetzungen der Übergangsregelung des Bewertungsausschusses entsprach, weil er in erheblichem Umfang Individualbudgets fortschrieb und damit die geforderten arztgruppenspezifischen Grenzwerte und festen Punktwerte sowie abgestufte Punktvergütungen für Mehrmengen vermissen ließ. Folge ist, dass der Honorarbescheid für das Quartal III/2005 keine wirksame Rechtsgrundlage hatte; die Beklagte wurde verpflichtet, das Honorar unter Beachtung der Entscheidung neu zu berechnen und auch über den Härtefallantrag erneut zu entscheiden. Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen.