B 1 KR 7/12 R

Kranksgeld: AU-Feststellung durch Arzt und MDK genügt, Meldungspflicht entbehrlich; Anspruch besteht bis 24.4.2007 • Bei vorliegender ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und Bestätigung durch den MDK sind weitere Meldungsobliegenheiten des Versicherten entbehrlich. • Der Kranksgeldanspruch ruht nicht allein deshalb nach § 49 Abs.1 Nr.5 SGB V, wenn der Krankenkasse eine ärztliche AU-Mitteilung zur Prüfung vorliegt, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt. • Für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit bleibt die zuletzt vor Beginn der AU konkret ausgeübte Tätigkeit maßgeblich; dies gilt auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses, solange Kranksgeldanspruch besteht. • Die Höchstdauer des Kranksgeldbezugs richtet sich nach § 48 SGB V (78 Wochen innerhalb von drei Jahren) und ist hier bis zum 24.04.2007 nicht überschritten. • Anfechtungs- und Leistungsklage sind zulässig, auch wenn ein Zahlungsanspruch materiell durch anderweitige Leistungen erfüllt erscheinen kann; das Gericht kann im Urteil die Berücksichtigung bereits erbrachter Leistungen vorsehen. Der Kläger war als Schichtarbeiter in einem Palettenwerk versichert und hatte bereits früher Krankschreibungen erhalten. Ab 3.2.2006 stellte sein Vertragsarzt Arbeitsunfähigkeit wegen COPD/Lungenemphysem fest; der MDK bestätigte die AU ohne Endzeitpunkt. Die Kasse zahlte kein Kranksgeld ab 18.3.2006 mit der Begründung, der Kläger habe bereits wegen derselben Erkrankung innerhalb von drei Jahren Kranksgeld bezogen, und berief sich auf ein Ruhen nach § 49 Abs.1 Nr.5 SGB V. Die Bundesagentur für Arbeit bewilligte Arbeitslosengeld bzw. Übergangsgeld für Teilzeiträume; der Kläger begehrt Kranksgeld für mehrere Zeiträume bis 24.4.2007 unter Berücksichtigung dieser Leistungen. Sowohl Sozialgericht als auch Landessozialgericht wiesen die Klage weitgehend ab; der Kläger legte Revision ein. Das Bundessozialgericht änderte die Vorentscheide und gab dem Kläger Kranksgeldansprüche für die streitigen Zeiträume. • Zulässigkeit: Die Revision war zulässig; die Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs.4 SGG ist ausnahmsweise auch dann zulässig, wenn ein Zahlanspruch materiell durch andere Leistungen erfüllt sein könnte, weil die Frage der zustehenden Leistung klärungsbedürftig ist. • AU-Feststellung: Maßgeblich ist die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit; eine Bestätigung durch den MDK und die Mitteilung an die Kasse begründen den Kranksgeldanspruch nach § 46 S.1 Nr.2 SGB V. Weitere AU-Meldungen sind nicht erforderlich, wenn die Kasse bereits eine nachvollziehbare ärztliche Mitteilung zur Prüfung hat und diese durch den MDK bestätigt wurde. • Meldungspflicht (§ 49 Abs.1 Nr.5 SGB V): Die Vorschrift dient der Verhinderung von Missbrauch und der Ermöglichung einer zeitnahen Überprüfung durch den MDK. Ist der Kasse jedoch eine stützende ärztliche AU-Mitteilung vorhanden und bestätigt, kann sich die Kasse nicht erfolgreich auf ein Ruhen des Anspruchs berufen. • Beurteilungsmaßstab der AU: Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bleibt die zuletzt ausgeübte konkrete Tätigkeit maßgeblich; dies gilt auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses, solange Kranksgeldanspruch besteht. • Dauerbegrenzung (§ 48 SGB V): Die Höchstdauer von 78 Wochen innerhalb von drei Jahren richtet sich nach dem Beginn der AU (hier 03.02.2006). Für die streitigen Zeiträume bis 24.04.2007 ist die Bezugsdauer nicht überschritten. • Konkretisierung der Leistung: Das Gericht hat die Verurteilung unter Berücksichtigung bereits erbrachter Leistungen ausgeführt, sodass eine Klarstellung erfolgt, in welchem Umfang Kranksgeld unter Anrechnung von Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder ALG II zu zahlen ist. Der Revision wurde stattgegeben; die Vorinstanzenurteile wurden geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 8.3.2006 (in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29.6.2006) wurde aufgehoben. Die Beklagte ist zu verurteilen, dem Kläger Kranksgeld für die Zeiträume 29.04.–27.07.2006, 28.08.–10.09.2006 und 14.09.2006–24.04.2007 zu zahlen, wobei bereits gewährte Leistungen (Übergangsgeld, Arbeitslosengeld, ALG II) zu berücksichtigen sind. Die Voraussetzungen für den Kranksgeldanspruch lagen vor, weil eine ärztliche AU-Feststellung vorlag, diese durch den MDK bestätigt wurde und die Bezugsdauergrenze nach § 48 SGB V nicht überschritten war. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.