B 3 KR 2/12 R

Keine Vergütung für in-vitro Aufbereitung bei fehlendem wissenschaftlichem Konsens • Eine Krankenhausleistung darf nur zu Lasten der GKV abgerechnet werden, wenn sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse sowie den Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsanforderungen des SGB V entspricht. • § 137c SGB V schließt nicht aus, dass Krankenkassen und Gerichte im Einzelfall prüfen, ob eine nicht vom GBA ausgeschlossene Methode den Qualitätsanforderungen entspricht. • Fehlende einhellige wissenschaftliche Evidenz zur Wirksamkeit einer Behandlung rechtfertigt keine Vergütung zu Lasten der GKV; eine Aufrechnung der Krankenkasse wegen Überzahlung ist möglich. Der Kläger betreibt ein nach §108 Nr.1 SGB V zugelassenes Hochschulklinikum und behandelte 2004 einen bei der Beklagten versicherten Patienten mit Hochdosischemotherapie und autologer Stammzellgabe. Vor Transplantation wurden die Stammzellen einer CD34+-Anreicherung (in-vitro Aufbereitung) unterzogen. Der Kläger rechnete die Behandlung nach DRG A15b ab und stellte 33.966,75 Euro in Rechnung; die Beklagte zahlte, ließ prüfen und forderte 7.055,12 Euro zurück, weil nach MDK-Gutachten die in-vitro Aufbereitung nicht evidenzbasiert und unwirtschaftlich sei. Das Sozialgericht gab der Klage statt, das Landessozialgericht wies sie ab mit der Begründung, die Methode entspreche nicht den Qualitätsanforderungen des SGB V. Der Kläger legte Revision ein und rügte Auslegungs- und Verfahrensfehler des LSG. • Aufrechnung: Die Beklagte hat wirksam mit einer gleichartigen, erfüllbaren Gegenforderung in Höhe von 7.055,12 Euro aufgerechnet; sie zahlte ohne Rechtsgrund für die in-vitro Aufbereitung. • Qualitätsgebot: Leistungsanspruch des Versicherten und daraus folgender Vergütungsanspruch des Krankenhauses sind an die Kriterien des §2 Abs.1 S.3, §§12,28 SGB V zu messen; Behandlung muss dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. • Begriff des allgemein anerkannten Stands: Erfordert in der Regel einen wissenschaftlichen Konsens gestützt auf belastbare Studien und Leitlinien; die große Mehrheit einschlägiger Fachleute muss die Methode befürworten. • Sachlage der in-vitro Aufbereitung (April/Mai 2004): Zur Wirksamkeit lagen keine gesicherten, konsensfähigen Erkenntnisse vor; Studienergebnisse waren uneinheitlich und teilweise widersprüchlich, Leitlinien befürworteten die Methode nicht. • Auslegung von §137c SGB V: Die Vorschrift regelt nur das Prüf- und Ausschlussverfahren des GBA; sie begründet keine generelle Erlaubnis, nicht ausgeschlossene Methoden automatisch zu Lasten der GKV abzurechnen. • Systematik und Gesetzeszweck: Eine Auslegung, die das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot außer Kraft setzte, widerspräche dem Ziel, medizinisch fragwürdige Leistungen zu vermeiden; Krankenkassen sind verpflichtet, Auffälligkeiten zu prüfen (§275 SGB V). • Seltenheitsfall und grundrechtsorientierte Auslegung: Die Voraussetzungen eines Seltenheitsfalles lagen nicht vor; alternative grundrechtsbasierte Auslegungen ändern nichts daran, dass eine wirksame, dem Stand entsprechende Behandlung (Hochdosischemotherapie mit autologer Transplantation) verfügbar war. • Verfahrensrügen: Das LSG hat den Sachverhalt hinreichend aufgeklärt; die Einholung weiterer Sachverständigengutachten war nicht zwingend, weil der Nachweis eines wissenschaftlichen Konsenses Sache der Darlegung ist und die MDK-Stellungnahme und die vorliegenden Studien für die Beurteilung ausreichten. Die Revision des Klägers wird zurückgewiesen; das LSG hat zu Recht die Klage abgewiesen, weil die streitige in-vitro Aufbereitung im April/Mai 2004 nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprach und deshalb kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses hierfür bestand. Die Beklagte durfte die zu viel gezahlten Entgelte aufgrund eines öffentlichen Erstattungsanspruchs zurückfordern und mit Forderungen des Klägers aufrechnen. Eine alleinige Berufung auf das Fehlen einer GBA-Richtlinie (§137c SGB V) steht einer Einzelfallprüfung durch Krankenkasse und Sozialgerichte nicht entgegen. Die Kosten des Revisionsverfahrens und der Streitwert wurden entsprechend festgesetzt.