B 3 P 15/12 B

Verfahrensfehler bei unklarer MDK-Datierung rechtfertigt erneute Prüfung des Februaranspruchs • Bei unklarer Datumsangabe "seit: 03.2009" in einem MDK-Gutachten muss das Gericht von Amts wegen weitere Ermittlungen vornehmen, um festzustellen, ob der festgestellte Grundpflegebedarf bereits im Vormonat vorlag. • Wird der Anspruch auf Rückwirkung nur für einen späteren Monat im gerichtlichen Verfahren geprüft, sind für frühere Zeiträume besondere verwaltungsrechtliche Voraussetzungen (Überprüfungsverfahren nach § 44 SGB X) erforderlich. • Die Rücknahme eines Widerspruchs macht einen zuvor abgelehnten Höherstufungsantrag bestandskräftig, sofern die Rücknahme wirksam nachgewiesen und rechtskräftig festgestellt wurde. Der Kläger erhält seit 2004 Pflegegeld, seit 1.3.2009 in Pflegestufe II; die Pflege erbringt seine Ehefrau. Er verlangt rückwirkend Pflegestufe II ab 25.5.2007 bis 28.2.2009 und beruft sich darauf, die Voraussetzungen für Pflegestufe II seien bereits ab Mai 2007 erfüllt gewesen. Die Pflegekasse bewilligte Pflegestufe II erst ab 1.3.2009 nach einem MDK-Gutachten vom 20.4.2009, das einen Grundpflegebedarf von 121 Minuten täglich ab März 2009 ausweist. Gerichte sahen den Anspruch für Februar 2009 als unbegründet an und hielten die frühere Zeit für erledigt, weil ein Widerspruch gegen einen Ablehnungsbescheid von 2007 zurückgenommen worden sei. Der Kläger beantragte vor dem LSG ergänzende Begutachtung; das LSG lehnte weitere Ermittlungen ab, weil es das MDK-Gutachten für überzeugend hielt. • Verfahrensrüge: Die Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) ist begründet für die Frage, ob der Grundpflegebedarf bereits im Monat Februar 2009 vorlag; das LSG hätte weitere Ermittlungen durchführen müssen. • Unklare Gutachtenangabe: Die Angabe "seit: 03.2009" im MDK-Gutachten ist mehrdeutig; sie kann bedeuten, dass der Bedarf erst ab 1.3.2009 bestand, oder dass sich die Feststellung nur auf den Monat bezog, der dem bekanntgegebenen oder dem vom MDK übermittelten Antragsdatum entsprach. Ohne Nachfragen oder ergänzende Beweisaufnahme kann nicht ausgeschlossen werden, dass der Bedarf bereits im Februar 2009 bestanden hat. • Antragszeitpunkt und Rechtsfolgen: Entscheidend ist, welcher Antragszeitpunkt dem MDK bekannt war (18.2.2009 Antragseingang, ggf. erst 6.3.2009 durch Formular) und welche rechtlichen Folgen sich daraus nach § 33 SGB XI für den Leistungsbeginn ergeben; diese tatsächlichen Umstände bedürfen weiterer Aufklärung. • Überprüfungsverfahren für frühere Zeiträume: Hinsichtlich des Zeitraums 25.5.2007 bis 31.1.2009 ist die Beschwerde unbegründet, weil der Bescheid von 17.8.2007 nach Rücknahme des Widerspruchs bestandskräftig wurde und ein rechtswirksames Überprüfungsverfahren nach § 44 SGB X für eine neue Entscheidung fehlt. • Verfahrensfolge: Das BSG hebt das Berufungsurteil auf und verweist den Streit für den Februar 2009 an das LSG zurück; es weist die Kasse an, das bislang unerledigte Überprüfungsverfahren unverzüglich nachzuholen. • Kosten und weiteres Verfahren: Das LSG hat im erneuten Berufungsverfahren auch über die Kostenerstattung im Beschwerdeverfahren zu entscheiden. Der Beschwerde wurde teilweise stattgegeben: Das Urteil des LSG wird aufgehoben und der Rechtsstreit bezüglich des Anspruchs auf Pflegegeld der Pflegestufe II für den Monat Februar 2009 an das LSG zurückverwiesen, weil das Gericht von Amts wegen weitere Ermittlungen hätte anstellen müssen, da das MDK-Gutachten unklar ist. Für den Zeitraum ab 25.5.2007 bis 31.1.2009 bleibt der Anspruch erfolglos, weil der Ablehnungsbescheid von 17.8.2007 nach Rücknahme des Widerspruchs bestandskräftig geworden ist und kein abgeschlossener Überprüfungsbescheid nach § 44 SGB X vorliegt. Die Pflegekasse hat das noch unerledigte Überprüfungsverfahren unverzüglich nachzuholen. In dem nunmehr fortzuführenden Berufungsverfahren hat das LSG auch über die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu entscheiden.