B 1 KR 5/12 R

Festzuschuss bei Zahnersatz: Genehmigung, Fristwirkung und nachträgliche Erhöhung • 1. Die Genehmigung eines Heil- und Kostenplans (HKP) und der hierauf beruhende Festzuschuss sind Verwaltungsakte mit Dauerwirkung; eine erteilte Genehmigung entfällt insoweit, wenn die bewilligte Versorgung nicht binnen der vertraglich vorgesehenen Frist (sechs Monate) eingegliedert wird. • 2. Maßgeblich für die Höhe des Festzuschusses ist nicht der Zeitpunkt der Bescheiderteilung, sondern der Zeitpunkt des Beginns der Zahnersatzbehandlung; erhöht sich die Festzuschusshöhe zwischen Genehmigung und Behandlungsbeginn, ist die Krankenkasse zur Anpassung verpflichtet. • 3. Ergibt sich durch nachträgliche Erhöhung des Festzuschusses eine zusätzliche Zahlungspflicht der Krankenkasse, kann der Versicherte die Auszahlung dieses Teils an sich verlangen, wenn er dem Zahnarzt bereits einen Eigenanteil in Höhe des Erhöhungsbetrags gezahlt hat oder durch seine Zahlung die Krankenkasse von der Zahlung an den Zahnarzt befreit hat. • 4. Minderjährige Versicherte haben keinen weitergehenden Anspruch auf Zahnersatz über die befundbezogene Regelversorgung hinaus; die Regelung des Festzuschusssystems verstößt nicht gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Der 1999 geborene Kläger, familienversichert, leidet an angeborener Zahnschmelzstörung und benötigte umfangreichen Zahnersatz. Sein Zahnarzt erstellte am 14.3.2008 einen Heil- und Kostenplan (HKP) mit Versorgung mehrerer Zähne durch Edelstahlkronen mit keramischer Verblendung; die Kasse genehmigte den HKP am 15.5.2008 und gewährte einen Festzuschuss von 3113,24 Euro. Der Zahnarzt erbrachte Teile der Leistungen im Juli/August 2008 und rechnete nach Abzug eines Festzuschusses von 2279,52 Euro 3800,94 Euro ab; der Kläger zahlte Raten. Zwischen Genehmigung und Behandlung wurde die Festzuschusshöhe durch Bekanntmachung des GBA erhöht. Der Kläger begehrt Erstattung weiterer Zahlungen und Übernahme noch geplanter Versorgungen (Zähne 14,15,24,25). SG und LSG wiesen die Klage überwiegend ab; das BSG änderte teilweise und verurteilte die Kasse zur Zahlung von 15,96 Euro. • Genehmigung des HKP und der Festzuschuss sind vor Beginn der Behandlung zu erteilen; die Genehmigung ist auf eine zeitlich begrenzte Umsetzung (hier sechs Monate) angelegt, damit die Kasse die Wirtschaftlichkeit prüfen kann. • Wesentliche Änderung der Rechtslage (Erhöhung der festzusetzenden Beträge durch GBA) nach Genehmigung führt nach § 48 SGB X zur Anpassung des bewilligten Festzuschusses mit Wirkung ab dem Eintritt der Änderung; der Versicherte hat Anspruch auf die höhere Bemessungsgrundlage für die zum Behandlungsbeginn maßgeblichen Beträge. • Weil der Kläger die bewilligte Versorgung nur teilweise innerhalb der Frist umgesetzt hat, ist die Erhöhung anteilig zu berücksichtigen; von der insgesamt um 22,12 Euro höheren Bewilligung blieb nach teilweiser Umsetzung ein Anspruch von 15,96 Euro. • Das SGB V regelt den Zahlungsweg bei Zahnersatz lückenhaft in Fällen nachträglicher Zuschusserhöhungen; zur Schließung dieser Lücke hat der Senat entschieden, dass der Versicherte den Erhöhungsbetrag an sich verlangen kann, wenn er den entsprechenden Eigenanteil bereits entrichtet oder dadurch die Kasse von ihrer Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Zahnarzt befreit hat. • Ein Anspruch auf die noch nicht durchgeführte Versorgung (Zähne 14,15,24,25) besteht nicht, da die Genehmigung für diese Leistungen erloschen ist, weil die vorgesehene Versorgung nicht innerhalb der sechsmonatigen Frist eingegliedert wurde. • Die Begrenzung auf die befundbezogene Regelversorgung und die vorgesehenen Härtefallregelungen im § 55 SGB V sind verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden; insbesondere verletzt die Regelung nicht den allgemeinen Gleichheitssatz zugunsten minderjähriger Versicherter. • Die Klage ist insoweit begründet, als die Kasse den um 15,96 Euro erhöhten Festzuschuss hätte berücksichtigen und an den Kläger auszahlen müssen; insoweit sind die Vorinstanzen zu ändern. Der Revision wurde teilweise stattgegeben: Die Urteile des LSG Baden-Württemberg und des SG Stuttgart sowie der Bescheid der Beklagten wurden insoweit geändert, als die Beklagte zur Zahlung von 15,96 Euro an den Kläger verurteilt wurde. Die Kasse hätte den Festzuschuss ab dem Datum der Änderung der GBA-Bekanntmachung entsprechend anpassen müssen; wegen teilweiser Durchführung der Behandlung blieb ein Anspruch nur in Höhe von 15,96 Euro. Soweit der Kläger weitergehende Erstattung begehrte oder die Übernahme künftiger Versorgungskosten für die Zähne 14,15,24,25 verlangte, blieb die Klage unbegründet, weil die Genehmigung hierfür durch Fristablauf erloschen ist und keine weitergehenden Ansprüche nach § 55 SGB V bestehen. Die Kostenentscheidung wurde getroffen; die Kosten des Revisionsverfahrens hat der Kläger nicht erstattet bekommen.