B 1 KR 53/12 R

Keine Kostenerstattung bei Leistungswahl: Kasse darf kostengünstige, geeignete Reha-Einrichtung bestimmen • Krankenkassen dürfen im Rahmen des Auswahlermessens bei stationärer medizinischer Rehabilitation eine gleich geeignete, aber kostengünstigere Einrichtung bestimmen und damit teurere Einrichtungen ablehnen. • § 40 Abs. 2 und Abs. 3 SGB V begründen kein generelles Erstattungsrecht für vom Versicherten selbst gewählte Vertragseinrichtungen; die Mehrkostenregel des § 40 Abs. 2 S.2 SGB V gilt nur für zertifizierte vertragslose Einrichtungen. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 15 SGB IX i.V.m. § 13 Abs. 3 S.2 SGB V setzt voraus, dass die Krankenkasse die Leistung rechtswidrig abgelehnt hat; dies ist nicht gegeben, wenn die Krankenkasse ermessensfehlerfrei gehandelt hat. • Das Wunsch- und Wahlrecht nach § 9 SGB IX tritt bei Reha-Leistungen hinter die spezialgesetzlichen Anforderungen des SGB V zurück, insbesondere hinter das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs.1 SGB V). • Die Amts- und Beweiserhebungsrügen der Versicherten sind unbeachtlich, wenn nicht konkret dargelegt wird, welche Tatsachen durch Zeugenaufnahmen zu erheben wären. Die Klägerin, bei der Beklagten krankenversichert, erlitt einen Hirninfarkt und beantragte eine stationäre neurologisch-psychosomatische Reha in den Kliniken S., mit denen nach Ansicht der Klägerin ein Versorgungsvertrag bestand. Die Beklagte bewilligte stattdessen eine etwa dreiwöchige Reha im Klinikzentrum M. und begründete dies mit deutlich geringeren Kosten. Die Klägerin nahm selbst eine dreiwöchige Reha in den Kliniken S. wahr und verlangte von der Beklagten Erstattung der hierdurch entstandenen Mehrkosten. Sowohl Sozialgericht als auch Landessozialgericht wiesen die Klage ab; die Beklagte habe ihr Auswahlermessen unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots ausgeübt. Die Klägerin rügte Verletzung verschiedener Normen, insbesondere Anspruch aus § 40 Abs.2 SGB V, Verletzung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 SGB IX und Verstoß gegen Amtsermittlungspflichten. • Rechtsgrundlage für stationäre Reha ist § 40 SGB V; die Krankenkasse entscheidet nach pflichtgemäßem Ermessen über Art, Dauer, Umfang, Beginn, Durchführung und Einrichtung (§ 40 Abs.3 S.1 SGB V). • § 40 Abs.2 S.2 SGB V (Mehrkostenregel) gewährt nur für den Fall ein Wahlrecht, dass der Versicherte eine zertifizierte, aber vertragslose Einrichtung wählt; sie gilt nicht, wenn die gewünschte Einrichtung Vertragspartei ist. • Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 15 SGB IX i.V.m. § 13 Abs.3 S.2 SGB V besteht nur, wenn die Krankenkasse die Leistung rechtswidrig abgelehnt hat. Vorliegend war die Ablehnung der Kostenübernahme nicht rechtswidrig. • Die Beklagte hat ihr Ermessen sachgerecht ausgeübt: sie berücksichtigte die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und beschränkte sich innerhalb der geeigneten Einrichtungen auf die wirtschaftlichere Wahl unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs.1 SGB V). • Die Klägerin hätte bei Bedarf eine Verlängerung der Reha gegenüber der Beklagten beantragen müssen; ohne Verlängerungsantrag kann sie für über drei Wochen beanspruchte Leistungen keine Erstattung verlangen. • Das LSG ist an seine Feststellungen gebunden (§ 163 SGG). Die Rügen der Klägerin zur Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes (§ 103 SGG) sind unbegründet, weil sie nicht konkret darlegte, welche Tatsachen durch Zeugen hätten erhoben werden müssen. • Eine verfassungsrechtliche Verletzung des Gleichheitsgrundsatzes (Art.3 Abs.1 GG) liegt nicht vor; die Differenzierung ist durch sachliche Gründe, insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot und die gesetzliche Regelung des Versorgungsvertrags, gerechtfertigt. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen. Es besteht kein Anspruch auf Erstattung der von der Klägerin in den Kliniken S. selbst getragenen Reha-Kosten, weil die Beklagte ihr Auswahlermessen ermessensfehlerfrei ausgeübt hat und die Mehrkostenregel des § 40 Abs.2 S.2 SGB V hier nicht anwendbar war. Das Wunsch- und Wahlrecht nach § 9 SGB IX kann die spezialgesetzlichen Vorgaben des SGB V, insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot, nicht zu Lasten der Krankenkasse durchsetzen. Die Klägerin hatte zudem keinen Anspruch auf Erstattung über drei Wochen hinaus, weil sie keine Verlängerung bei der Krankenkasse beantragt hat. Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.