B 3 KR 32/12 R

Kein Einwendungsausschluss trotz Verstoßes gegen Prüfverfahren; fehlende Auffälligkeit nach §275 SGB V • Eine Verletzung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs.1 SGB V führt nicht zwangsläufig zum Ausschluss der Einwendungen der Krankenkasse, wenn die gerichtliche Sachaufklärung die entscheidungserheblichen Tatsachen ergab. • Eine Auffälligkeit i.S.v. § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V liegt nur vor, wenn ein konkreter Anfangsverdacht fehlerhafter Abrechnung besteht; bloßes Zitieren einer möglichen wirtschaftlichen Motivation der Krankenkasse reicht nicht aus. • Krankenkassen dürfen medizinische Fragen, die nicht aus den nach § 301 SGB V übermittelten Daten ersichtlich sind, nicht selbst materiell-medizinisch aufklären, sondern müssen den MDK einschalten; Nachfragen nach ergänzenden Sozialdaten sind jedoch zulässig. • Bei Behandlungsfällen vor dem 01.04.2007 führt ein Verstoß gegen das Prüfverfahren nicht notwendigerweise zu einem Beweisverwertungsverbot der im sozialgerichtlichen Verfahren gewonnenen medizinischen Stellungnahmen. Die Klägerin (Trägerin eines Krankenhauses) forderte von der Beklagten (Krankenkasse) 1337,84 Euro Restvergütung für eine stationäre Aufnahme des Versicherten am 20.11.2006 mit OP am 21.11.2006. Die Beklagte kürzte die Rechnung mit der Begründung, die Operation sei planbar gewesen und hätte am Aufnahmetag erfolgen können; sie habe keine stationäre Behandlungsnotwendigkeit für den 20.11.2006 erkannt. Die Beklagte ließ den MD BEV nicht zurzeitlich prüfen, sondern forderte vom Krankenhaus medizinische Gründe an bzw. bat um Erläuterung gegenüber dem MD BEV. Das SG wies die Klage ab; das LSG bestätigte dies und stellte fest, die stationäre Aufnahme am 20.11.2006 sei medizinisch nicht erforderlich. Die Klägerin rügte die Verletzung des Prüfverfahrens nach § 275 SGB V und begehrte die vollständige Zahlung. Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. • Gegenstand des Rechtsstreits war allein, ob die Krankenhausaufnahme am 20.11.2006 erforderlich war und deshalb die volle DRG-Vergütung geschuldet ist (§ 109 Abs.4 SGB V, KHEntgG, BEV 2006). • Das LSG hat verbindlich festgestellt, gestützt auf die MD-Begutachtung, dass die Aufnahme am 20.11.2006 medizinisch nicht erforderlich war; diese Feststellungen sind für den Senat bindend (§ 163 SGG). • Die Beklagte hat das Prüfverfahren nach § 275 Abs.1 Nr.1 SGB V verletzt, weil sie keine konkrete "Auffälligkeit" benannt und selbstmedizinische Ermittlungen betrieben hat, statt den MDK einzuschalten. Nach der Gesetzesstruktur darf die Krankenkasse medizinische Beurteilungen, die die Angaben nach § 301 SGB V übersteigen, nicht eigenständig durchführen, sondern hat den MDK hinzuzuziehen (§§ 275, 276 SGB V). • Eine "Auffälligkeit" erfordert einen konkreten Anfangsverdacht fehlerhafter Abrechnung; reine Vermutungen oder wirtschaftliche Erwägungen genügen nicht. Im vorliegenden Fall nannte die Beklagte nur allgemein, die OP sei planbar gewesen, ohne spezifische Rechnungsauffälligkeiten darzulegen; damit fehlte die Voraussetzung für eine MDK‑Einzelfallprüfung nach § 275 Abs.1 Nr.1 Halbsatz 2 SGB V. • Trotz des Verstoßes gegen das Prüfverfahren führt dies hier nicht zum Ausschluss der Einwendungen der Beklagten. Für Behandlungsfälle vor dem 01.04.2007 greift das aus § 275 Abs.1c SGB V abgeleitete Beweisverwertungsverbot nicht; außerdem liegen weder schwerwiegende Anhaltspunkte für Rechtsmissbrauch noch eine unzulässige systematische Prüfstrategie der Beklagten vor. • Die von den Gerichten eingeholte medizinische Stellungnahme des MD BEV konnte deshalb verwertet werden; sie ergab, dass die Aufnahme am 20.11.2006 nicht erforderlich war und die Kürzung daher zu Recht erfolgte. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens. Das Bundessozialgericht bestätigt, dass die stationäre Aufnahme am 20.11.2006 medizinisch nicht erforderlich war, sodass die Beklagte zu keiner Zahlung der beanstandeten Restforderung verpflichtet ist. Zwar hat die Beklagte das Prüfverfahren nach § 275 Abs.1 SGB V verletzt, indem sie keine konkrete Auffälligkeit benannt und selbst medizinisch ermittelt hat, doch steht dem kein Einwendungsausschluss gegenüber, weil die entscheidungserheblichen Tatsachen gerichtlich aufgeklärt wurden und kein generelles Beweisverwertungsverbot anwendbar ist. Ein Rechtsmissbrauch der Beklagten liegt nicht vor; deshalb ist die Kürzung der Rechnung in Höhe von 1337,84 Euro rechtsgültig.