B 6 KA 32/12 R

Zulässigkeit fallwertbezogener Untergruppenbildung im Honorarverteilungsvertrag • Die Bildung arztgruppenspezifischer Untergruppen zur Differenzierung von Fallpunktzahlen (FPZ) kann als zulässige ergänzende Steuerungsmaßnahme nach § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V aF dienen. • Ein Honorarverteilungsvertrag (HVV), der FPZ getrennt für solche Untergruppen berechnet, widerspricht nicht automatisch den Vorgaben des BRLV, soweit das System der RLV und festen Punktwerte im Grundsatz gewahrt bleibt. • Die Verwendung vergangenheitsbezogener Referenzzeiträume für die Einstufung in Untergruppen ist nicht per se unzulässig, wenn sie typisierend Praxisstrukturen abbildet und Durchlässigkeitsmechanismen (Änderungsantrag, Sicherstellungsregelungen) vorsieht. • Individualbudgets sind von der hier streitigen fallwertbezogenen Untergliederung zu unterscheiden; letztere schützt nicht individualisierte Praxiswerte, sondern transformiert verschiedenartige Praxisstrukturen typisierend in das RLV-System. • Die ordnungsgemäße Ausgestaltung des HVV schließt eine beschränkte Quotierung fester Punktwerte nicht aus, solange die Gewährung fester Punktwerte dem Grunde nach sichergestellt bleibt. Der Kläger, Facharzt für Pneumologie, focht die Honorarfestsetzung der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für das II. Quartal 2005 an. Die Beklagte hatte das Honorar mittels eines zum 1.4.2005 in Kraft getretenen Honorarverteilungsvertrags (HVV) berechnet, der Regelleistungsvolumen (RLV) bildete und Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern in drei Untergruppen (U1–U3) nach vergangenem durchschnittlichen Fallwert unterteilte. Die Untergruppen erhielten unterschiedliche Fallpunktzahlen (FPZ), die zur RLV-Berechnung herangezogen wurden; der Kläger war der Untergruppe U1 zugeordnet. Sowohl Widerspruch als auch Klage blieben zunächst erfolglos; das Landessozialgericht hob jedoch die Vorinstanzen zugunsten des Klägers auf und hielt die Untergruppenregelung für rechtswidrig. Die Beklagte erhob Revision mit der Begründung, die Differenzierung sei durch § 85 Abs.4 Satz7 SGB V aF bzw. den BRLV gedeckt und verstoße nicht gegen die vom Bundesgerichtshof entwickelten Schutzgrundsätze für unterdurchschnittliche Praxen. • Revision der Beklagten war begründet; das LSG hat die Berufung zu Unrecht stattgegeben und den Honorarbescheid nicht zu Unrecht zugrunde gelegt. • Rechtsgrundlage: § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V aF räumt den Vertragsparteien Gestaltungsbefugnisse ein, insb. für ergänzende Steuerungsmaßnahmen neben den RLV; die Vorgaben des BRLV haben Vorrang, lassen aber innerhalb bestimmter Spielräume Differenzierungen zu. • Die Untergruppenbildung im HVV ist eine solche ergänzende Steuerungsmaßnahme. Sie differenziert FPZ typisierend nach vergangenem Fallwert und berücksichtigt damit unterschiedliche Praxisstrukturen (z. B. höhere Anteile medizinisch-technisch bewerteter Leistungen). • Die Verwendung des Referenzzeitraums 2003/2004 zur Einstufung ist nicht an sich unzulässig, weil dieser Zeitraum auch der BRLV-Berechnung der FPZ zugrunde liegt. • Die Regelung nähert sich nicht einem unzulässigen Individualbudget, weil nicht der individuelle Fallwert perpetuiert wird, sondern typisierte Untergruppen mit je arztgruppenspezifischen FPZ gebildet werden; das Leitbild der arztgruppenorientierten FPZ bleibt erhalten. • Die Vorgabe fester Punktwerte ist zwar zentral, lässt jedoch angesichts gedeckelter Gesamtvergütung eine beschränkte Quotierung zu; entscheidend ist, dass feste Punktwerte dem Grunde nach gewährleistet bleiben. • Die Untergruppenbildung steht auch nicht im Widerspruch zu den vom Senat entwickelten Schutzgrundsätzen für unterdurchschnittliche Praxen: Wachstumsmöglichkeiten durch Erhöhung der Fallzahlen bleiben erhalten, und Durchlässigkeitsmechanismen (Antrag auf Änderung der Zuordnung, Sicherstellungsregelungen) bestehen. • Verfahrensrügen der Beklagten (z. B. Verletzung rechtlichen Gehörs) sind unbegründet. • Kostenentscheidung: Kläger trägt die Kosten, da er unterliegt. Die Revision der Beklagten war erfolgreich: Das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.12.2011 wurde aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15.09.2010 zurückgewiesen. Das HVV der Beklagten, das fallwertbezogene Untergruppen mit unterschiedlichen FPZ vorsah, ist nicht gegen § 85 Abs. 4 Satz 7 SGB V aF oder gegen den BRLV verstoßen und damit tragfähige Rechtsgrundlage für die Honorarfestsetzung. Die streitigen Regelungen stellen zulässige ergänzende Steuerungsmaßnahmen dar, bilden in typisierender Weise unterschiedliche Praxisstrukturen ab und treffen die gesetzlichen Vorgaben zu RLV und festen Punktwerten in zulässigem Umfang. Der Kläger hat somit keinen Anspruch auf Abänderung des Honorarbescheids; er trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.