B 3 KR 32/12 B

Nichtzulassungsbeschwerde mangels form- und substantiierter Begründung verworfen • Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, wenn die gesetzlich geforderte Form- und Substanzbegründung (§§ 160, 160a SGG) nicht eingehalten wird. • Bei DRG-rechtlichen Auslegungsfragen ist die grundsätzliche Bedeutung nur zu bejahen, wenn die streitige Einzelvorschrift fortwirkende Bedeutung über den Einzelfall hinaus hat oder strukturelle Fragen des Vergütungssystems berührt. • Eine Divergenzrüge setzt darzulegen voraus, dass das Berufungsgericht bewusst einen vom BSG oder höchstrichterlicher Rechtsprechung abweichenden abstrakten Rechtssatz aufgestellt hat. Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse weitere Vergütung für eine Krankenhausbehandlung eines Versicherten vom 12. bis 21.9.2005. Das Krankenhaus hatte zunächst die DRG E65A abgerechnet; die Kasse zahlte und verrechnete später 933,28 Euro nach Prüfung mit dem Hinweis, dass nur E65B abrechnungsfähig sei und die Nebendiagnose R63.3 unzulässig kodiert worden sei. Das Sozialgericht verurteilte die Kasse zur Nachzahlung, weil ein Gutachten ergab, dass die Ernährungsprobleme eigenständige therapeutische Maßnahmen und erhöhten Betreuungsaufwand rechtfertigten. Das Landessozialgericht bestätigte dies und hielt die Nebendiagnose R63.3 für gerechtfertigt. Die Beklagte richtet sich mit Nichtzulassungsbeschwerde gegen die Ablehnung der Revision und rügt grundsätzliche Bedeutung sowie Divergenz. • Die Beschwerde ist unzulässig, weil die Begründung nicht die Formanforderungen des § 160a Abs.2 i.V.m. § 169 SGG erfüllt; daher Verwerfung nach § 160a Abs.4 i.V.m. § 169 SGG. • Zur Darstellung grundsätzlicher Bedeutung ist eine konkrete, entscheidungserhebliche Rechtsfrage zu formulieren und substantiiert darzulegen, dass Klärungsbedarf besteht und die Frage über den Einzelfall hinaus Bedeutung hat. • Bei ausgelaufenem oder jährlich anzupassendem DRG-Recht ist besonders darzulegen, dass die betroffene Einzelvorschrift fortwirkende Bedeutung hat; hierfür sind kumulativ darzulegen: Einfluss der Vorschrift auf Groupierung, Fortgeltung in späteren FPV oder unlösbarer Streit bei Vertragsparteien bzw. strukturelle Bedeutung für das Vergütungssystem. • Die Beklagte hat diese Anforderungen nicht erfüllt: Ihre Fragen zur kumulativen Kodierung R64/R63.3 und zur Kodierung von Appetitlosigkeit sind nicht hinreichend als entscheidungserheblich oder fortwirkend dargelegt; das LSG hat sich auf den konkreten Befund des Gutachtens bezogen, nicht auf eine generelle Kodierregel. • Die Divergenzrüge ist unbegründet, weil nicht gezeigt wird, dass das LSG einen abstrakten, vom BSG abweichenden Rechtssatz aufgestellt hat; die Beklagte macht lediglich tatsächliche Gegenvorstellungen geltend. • Die Kosten- und Streitwertentscheidung stützt sich auf die einschlägigen Vorschriften des SGG und GKG; Streitwert: 933,28 Euro. Die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten wird als unzulässig verworfen; die Kasse trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens. Entscheidungsgegenstand und Begründung erfüllen nicht die strengen Form- und Substanzanforderungen für die Zulassung der Revision nach §§ 160, 160a SGG; insbesondere fehlt die substantiiert dargelegte grundsätzliche Bedeutung der aufgeworfenen DRG-/Kodierfragen und eine hinreichend belegte Divergenz zu höchstrichterlicher Rechtsprechung. Die Entscheidung des LSG beruht auf einer tatrichterlichen Prüfung und einem internistischen Gutachten, wonach die Nebendiagnose R63.3 im konkreten Fall zusätzliche therapeutische Maßnahmen und erhöhten Betreuungsaufwand gerechtfertigt hat; dagegen hat die Beschwerdeführerin nicht überzeugend vorgetragen, dass hier ein über den Einzelfall hinausreichendes klärungsbedürftiges Rechtsproblem besteht. Die Kostenregelung und Festsetzung des Streitwerts erfolgten gemäß den einschlägigen Vorschriften; Streitwert: 933,28 Euro.