B 12 KR 11/11 R

Unmittelbarkeitserfordernis des § 5 Abs.5a SGB V bei ALG II-Bezug (enge Auslegung) • Bei Bezug von Arbeitslosengeld II sind Betroffene nach § 5 Abs.1 Nr.2a SGB V grundsätzlich pflichtversichert in der GKV, sofern keine der in § 5 Abs.5a SGB V genannten Ausschlusstatbestände unmittelbar vor dem Leistungsbezug vorlag. • Das Tatbestandsmerkmal "unmittelbar" in § 5 Abs.5a SGB V ist eng auszulegen und erfordert ein besonderes Näheverhältnis; Zeiträume von mehreren Monaten bis über einem Jahr sprechen gegen Unmittelbarkeit. • Die systematische Verwendung von "unmittelbar" im Sozialversicherungsrecht und die Gesetzesstruktur sprechen gegen eine Auslegung, die auf eine bloße frühere oder zuletzt bestehende private Versicherung abstellen würde. Der Kläger, Jahrgang 1965, war bis 30.6.2009 hauptberuflich selbstständig und bis 2004 bei der beklagten AOK gesetzlich versichert. Danach wechselte er in die private Krankenversicherung, die sein Vertrag am 20.1.2008 wegen Beitragsrückständen kündigte; anschließend war er bis zum Beginn des ALG II-Bezugs nicht krankenversichert. Seit 29.9.2009 bezieht der Kläger Arbeitslosengeld II. Die beklagte AOK stellte mit Bescheid fest, Versicherungspflicht in der GKV bestehe nicht, weil der Kläger unmittelbar vor ALG II-Bezug privat versichert gewesen sei. Das Sozialgericht und das Landessozialgericht gaben der Klage statt und stellten GKV-Pflichtmitgliedschaft des Klägers ab 29.9.2009 fest. Die AOK legte Revision ein und rügte die Auslegung des Begriffs "unmittelbar" in § 5 Abs.5a SGB V; sie vertrat, es komme auf die zuletzt vorhandene Zuordnung zur PKV bzw. die Frage an, ob der Zugehörigkeitsstatus zur PKV durchgehend war. • Die Revision der Beklagten ist unbegründet; die Vorinstanzen haben zutreffend festgestellt, dass der Kläger ab 29.9.2009 nach § 5 Abs.1 Nr.2a SGB V pflichtversichert ist. • § 5 Abs.5a SGB V schließt Personen von der GKV-Pflicht aus, die unmittelbar vor ALG II-Bezug privat krankenversichert waren oder unmittelbar vor ALG II-Bezug weder gesetzlich noch privat versichert waren und zu den in § 5 Abs.5 bzw. § 6 genannten Personengruppen gehörten; die Vorschrift ist eng auszulegen. • Das Merkmal "unmittelbar" verlangt ein besonderes Näheverhältnis zwischen dem früheren Versicherungsstatus oder der früheren hauptberuflichen Selbstständigkeit und dem Beginn des ALG II-Bezugs; Zeitspannen von mehreren Monaten bis über einem Jahr genügen nicht. • Im konkreten Fall endete die PKV des Klägers am 20.1.2008; zum Beginn des ALG II-Bezugs am 29.9.2009 lagen mehr als 1½ Jahre Abstand, sodass keine Unmittelbarkeit zur privaten Versicherung bestand. • Auch die Tatsache, dass der Kläger seit 21.1.2008 weder gesetzlich noch privat versichert war und bis 30.6.2009 noch selbstständig tätig war, ändert nichts: Die knapp drei Monate vom 1.7.2009 bis 28.9.2009 sind zu lang, um von einer unmittelbar vor ALG II-Bezug bestehenden selbstständigen Tätigkeit i.S. der Vorschrift zu sprechen. • Eine weiterreichende Auslegung zugunsten der Beklagten wäre mit Wortlaut, Systematik und dem in der Sozialversicherung üblichen Gebrauch des Merkmals "unmittelbar" unvereinbar; auch die Gesetzesmaterialien rechtfertigen keine abweichende Bedeutung. • Sozial- und versicherungsrechtliche Entscheidungen und die Rechtsprechung des Senats unterstützen eine enge Auslegung und orientieren sich an kurzen Zeitgrenzen (z.B. in der Größenordnung eines Monats) für Unmittelbarkeit. • Ein mögliches taktisches Unterlassen einer PKV-Versicherungspflichtverletzung nach VVG rechtfertigt keine richterliche Erweiterung der Norm zugunsten der PKV; sozialpolitische Erwägungen für andere Ergebnisse sind Sache des Gesetzgebers. • Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Damit bleibt die Feststellung der Vorinstanzen bestehen: Der Kläger ist seit 29.9.2009 pflichtversichertes Mitglied der beklagten AOK in der GKV, weil die Ausschlussvoraussetzungen des § 5 Abs.5a SGB V nicht vorlagen. Das Merkmal "unmittelbar" ist eng auszulegen; der zeitliche Abstand von mehr als anderthalb Jahren zur letzten privaten Versicherung und die zwischenzeitliche Nichtversicherung sowie die Zeit nach Gewerbeabmeldung verhindern die erforderliche Unmittelbarkeit. Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsverfahrens dem Kläger und der beigeladenen PKV zu erstatten, im Übrigen sind keine Kosten zu erstatten.