B 3 KR 30/12 R

Aufrechnung durch Krankenkasse unwirksam bei bereits verjährtem Erstattungsanspruch • Eine von einer Krankenkasse erklärte Aufrechnung ist unwirksam, wenn die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung zum Zeitpunkt der Aufrechnung bereits verjährt und damit nicht mehr durchsetzbar ist. • Die Hemmung der Verjährung nach § 204 Abs.1 Nr.8 BGB durch ein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" erstreckt sich nicht auf gesetzlich angeordnete MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V. • Auch bei älteren Abrechnungsfällen gilt im Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen das Beschleunigungsgebot; Einwände gegen Rechnungen müssen innerhalb einer angemessenen Frist erhoben werden. • Bei streitigen Aufrechnungen sind die zivilrechtlichen Voraussetzungen des § 387 BGB zu beachten; Haupt- und Gegenforderung müssen zum Zeitpunkt der Aufrechnung gegenseitig fällig und durchsetzbar sein. Ein Krankenhaus (Klägerin) behandelte Versicherte und rechnete stationäre Leistungen ab. Für eine Behandlung vom 19.4.–22.4.2009 stellte die Klägerin eine Vergütung von 1.531,77 Euro in Rechnung; die Beklagte zahlte 600,02 Euro und setzte mit Schreiben vom 30.4.2009 mit einem Erstattungsanspruch in Höhe von 931,75 Euro wegen einer früheren vermeintlich zu hohen Abrechnung vom 27.5.2004 auf. Die Beklagte hatte 2008 den MD-BEV mit einer Prüfung der 2004er-Abrechnung beauftragt, der eine fehlerhafte Kodierung der Hauptdiagnose annahm. Die Klägerin erhob Leistungsklage und rügte unter anderem Verwirkung und Verjährung des Erstattungsanspruchs sowie Verfahrensmängel. Die Vorinstanzen wiesen die Klage ab; das BSG änderte zugunsten der Klägerin und befand die Aufrechnung der Beklagten für unwirksam. • Zuständigkeit und Klagart: Es handelt sich um eine Leistungsklage des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse; ein Vorverfahren ist nicht erforderlich. • Vergütungsanspruch: Rechtsgrundlagen sind § 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. Krankenhausrechtsnormen und den einschlägigen Verträgen; der Vergütungsanspruch in Höhe von 1.531,77 Euro entstand und war bis auf 600,02 Euro offen. • Aufrechnungsvoraussetzungen: Nach § 387 ff. BGB müssen Haupt- und Gegenforderung bei Aufrechnung gegenseitig fällig und durchsetzbar sein; die Gegenforderung darf nicht einredebehaftet sein. • Verjährung des Erstattungsanspruchs: Erstattungsansprüche der Krankenkassen unterliegen der vierjährigen Verjährungsfrist im Sozialrecht (analog §45 Abs.1 SGB I); die Verjährung des behaupteten Erstattungsanspruchs trat am 31.12.2008 ein. • Keine Hemmung durch MDK-Prüfung: Die Hemmungsvorschrift des § 204 Abs.1 Nr.8 BGB setzt ein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" voraus; ein gesetzlich angeordnetes MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V ist kein solches vereinbartes Verfahren und rechtfertigt keine Hemmung bzw. Analogie scheidet aus. • Beschleunigungsgebot und unzulässige Rechtsausübung: Unabhängig von der zivilrechtlichen Verjährung greift das allgemeine Beschleunigungsgebot; Einwände gegen Abrechnungen mussten innerhalb einer angemessenen Frist erhoben werden, andernfalls steht dem Krankenhaus der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§242 BGB i.V.m. §69 SGB V) zu. • Rechtsfolge: Da die zur Aufrechnung genutzte Gegenforderung bereits verjährt und damit nicht mehr durchsetzbar war, bestanden die zivilrechtlichen Voraussetzungen für eine wirksame Aufrechnung nicht; die vom Krankenhaus geltend gemachte Restforderung blieb bestehen. Die Revision der Klägerin ist erfolgreich. Die Vorinstanzenurteile werden geändert; die Beklagte ist zur Zahlung von 931,75 Euro nebst Zinsen seit 01.05.2009 verpflichtet. Die Aufrechnung der Beklagten vom 30.4.2009 war unwirksam, weil der von ihr geltend gemachte Erstattungsanspruch zum Zeitpunkt der Aufrechnung bereits verjährt und damit nicht mehr durchsetzbar war; zudem stand dem Krankenhaus der Einwand unzulässiger Rechtsausübung wegen Verstoßes gegen das Beschleunigungsgebot zu. Die Entscheidung beruhigt die Anspruchslage von Krankenhäusern dahingehend, dass gesetzliche MDK-Prüfverfahren nicht automatisch die Verjährung hemmen und späte Aufrechnungen unzulässig sein können.