B 3 KR 31/12 R

Unwirksame Aufrechnung wegen Verjährung des Erstattungsanspruchs • Aufrechnung einer Krankenkasse gegen Vergütungsansprüche eines Krankenhausträgers ist unwirksam, wenn die von der Kasse geltend gemachte Gegenforderung bereits verjährt war, als die Hauptforderung entstanden und fällig wurde. • Die vierjährige Verjährungsfrist für Erstattungsansprüche der Krankenkassen beginnt mit dem Entstehen des Anspruchs und kann nicht durch ein MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V als "vereinbartes Begutachtungsverfahren" nach § 204 Abs.1 Nr.8 BGB gehemmt werden. • Neben der Verjährung kann die Einrede unzulässiger Rechtsausübung (§ 242 BGB i.V.m. § 69 Abs.1 S.3 SGB V) wegen Verstoßes gegen das Beschleunigungsgebot dazu führen, dass späte Prüfungeinleitung einen Erstattungsanspruch in der Praxis nicht mehr durchsetzbar macht. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus und rechnete für eine Behandlung eines Versicherten im Januar/Februar 2004 eine DRG-Abrechnung ab, die die beklagte Krankenkasse 2004 bezahlte. Im Zuge einer Prüfung beauftragte die Krankenkasse 2008 den MD-BEV mit einer Begutachtung und wandte sich gegen die Kodierung einzelner Nebendiagnosen; daraufhin forderte sie 723,21 Euro zurück und setzte am 20.4.2009 mit einer eigenen Forderung des Krankenhauses gegen eine andere Behandlung die Aufrechnung durch, so dass die Klägerin im April 2009 nur einen Teilbetrag erhielt. Die Klägerin hielt die Aufrechnung für unwirksam, insbesondere wegen Verwirkung/Verjährung und rügte Verfahrensmängel. Die Vorinstanzen wiesen die Klage ab; die Klägerin reichte Revision ein. • Die Revision ist begründet; der restliche Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe von 723,21 Euro ist weiterhin fällig und durchzusetzen. • Rechtsgrundlagen des Vergütungsanspruchs sind u.a. § 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. KHEntgG, KHG, dem Sicherstellungsvertrag und der Pflegesatzvereinbarung; der Anspruch über 2047,08 Euro wurde durch Teilzahlung erloschen, der Rest blieb offen. • Aufrechnungsvoraussetzungen nach §§ 387 ff. BGB sind nicht erfüllt, weil die von der Beklagten geltend gemachte Gegenforderung bereits verjährt und damit nicht durchsetzbar war; die vierjährige Verjährung im Sozialrecht gilt auch für Erstattungsansprüche (vgl. § 45 Abs.1 SGB I als Leitprinzip). • Die Verjährung des Erstattungsanspruchs endete am 31.12.2008, weil der Anspruch mit der Zahlung 2004 entstanden ist; die Hauptforderung des Krankenhauses entstand erst mit Rechnungsstellung im April 2009 und wurde Anfang Mai 2009 fällig, sodass die gegenseitige Aufrechnungslage nie bestand (§§ 215, 390 BGB). • Ein Hemmungsgrund nach § 204 Abs.1 Nr.8 BGB liegt nicht vor: Das MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V ist kein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" im Sinne dieser Norm, sondern eine gesetzliche Pflichtprüfung; eine analoge Anwendung der Hemmungsvorschrift kommt nicht in Betracht. • Unabhängig von der Verjährung steht der Klägerin zudem der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 242 BGB i.V.m. § 69 Abs.1 S.3 SGB V) zu, weil das allgemeine Beschleunigungsgebot und das Prinzip der Waffengleichheit ein rechtzeitiges Vorbringen von Einwänden verlangen; die Einleitung der Prüfung nach mehr als viereinhalb Jahren war jedenfalls unangemessen. • Mangels Durchsetzbarkeit der Gegenforderung war die Aufrechnung unwirksam; weitergehende Ermittlungen zur materiellen Richtigkeit der ursprünglichen Abrechnung waren nicht erforderlich. • Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs.3 des Sicherstellungsvertrags; die Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus den einschlägigen Vorschriften des SGG und GKG. Die Revision der Klägerin ist erfolgreich. Die Vorinstanzenurteile werden geändert: Die Beklagte wird zur Zahlung von 723,21 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 24.04.2009 verurteilt. Die Aufrechnung der Beklagten war unwirksam, weil ihr Erstattungsanspruch bereits verjährt und damit nicht durchsetzbar war, als die vom Krankenhaus geltend gemachte Vergütungsforderung entstanden und fällig wurde. Zudem stand der Klägerin die Einrede unzulässiger Rechtsausübung zu, weil die Prüfungs- und Geltendmachungshandlungen der Beklagten nach einem unangemessen langen Zeitraum gegen das Beschleunigungsgebot verstießen. Die Beklagte hat die Verfahrenskosten zu tragen und der Streitwert des Revisionsverfahrens wird auf 723,21 Euro festgesetzt.