B 3 KR 8/12 R

Keine Zulassung nach §124 Abs.2 SGB V bei überwiegender stationärer Leistungserbringung • Ein Anspruch auf Zulassung nach § 124 Abs. 2 SGB V setzt voraus, dass der Leistungserbringer seinen Schwerpunkt in der ambulanten Heilmittelerbringung hat. • Einrichtungen, die überwiegend stationäre Leistungen erbringen, sind nicht nach § 124 Abs. 2 SGB V zuzulassen; für sie gelten die Sonderregelungen des § 124 Abs. 3 SGB V. • Die vollständige Ausgliederung eines bisherigen Krankenhaus-Heilmittelbereichs darf nicht dazu dienen, durch Zulassung nach § 124 Abs. 2 SGB V ungerechtfertigte Wettbewerbsvorteile zu erzielen. • Verfassungsrechtliche (Art.12 GG) Einwände gegen die Ablehnung einer Zulassung scheitern, wenn das gesetzliche System der Trennung von ambulant und stationär und die gesetzlich vorgesehenen Zulassungsvoraussetzungen nicht eingehalten werden. Die Klägerin (GmbH) wurde aus dem Heilmittelbereich eines Diakoniewerks ausgegliedert und beabsichtigte, als ambulanter Heilmittelerbringer für Physio-, Ergo- und Logopädie nach § 124 Abs.2 SGB V zugelassen zu werden. Die Beigeladene (Diakonie-Klinikum) war zunächst Gesellschafterin und übernimmt weiterhin wesentliche stationäre Behandlungsaufträge; 16 Therapeuten sind als gestellte Arbeitnehmer tätig. Die Klägerin erbringt rund zwei Drittel ihrer Leistungen als Subunternehmerin für stationär versorgte Patienten der Beigeladenen und erzielt daraus etwa 85 % ihrer Einnahmen; ambulante Erlöse betragen etwa 15 %. Die Krankenkassen abrechnen derzeit die ambulanten Leistungen formal über die Beigeladene nach § 124 Abs.3 SGB V, obwohl die Klägerin die ambulanten Leistungen faktisch erbringt. Die Zulassungsbehörde lehnte den Antrag ab mit der Begründung, die Klägerin betreibe keine eigenständige ambulante Praxis im Sinne des § 124 Abs.2 SGB V; das LSG bestätigte dies und wies die Klage ab. Gegen diese Entscheidung richtete sich die Revision der Klägerin, die geltend machte, die Ablehnung verletze materielles Recht und Art.12 GG. • Zulassungsvoraussetzungen: Die Rechtsprechung und § 124 SGB V verlangen für eine Zulassung nach Abs.2, dass der Leistungserbringer dem ambulanten Sektor zuzuordnen ist und dort einen entsprechenden Arbeitsschwerpunkt hat; die Zulassung ist statusbegründend und gilt für die Zukunft. • Sektorenprinzip: Das SGB V trennt grundsätzlich ambulante und stationäre Versorgung; § 124 Abs.2 richtet sich an niedergelassene Heilmittelerbringer, § 124 Abs.3 an stationäre Einrichtungen. Nur dort, wo das Gesetz ausdrücklich Durchlässigkeit vorsieht, ist sektorenübergreifende Erbringung zulässig. • Praktische Anwendung: Leistungserbringer, die überwiegend stationäre Leistungen erbringen oder deren Tätigkeit faktisch für das Krankenhaus erfolgt, betreiben keine eigene ambulante Praxis iSd § 124 Abs.2 und können die Zulassung nicht beanspruchen. • Missbrauchsvermeidung: Eine Zulassung darf nicht erteilt werden, wenn durch Ausgliederung des Heilmittelbereichs aus einem Krankenhaus und anschließende Zulassung nach Abs.2 ungerechtfertigte Wettbewerbsvorteile gegenüber niedergelassenen Therapeuten erzielt würden; die hier gezeigte Struktur und Abrechnungspraxis lassen einen solchen Zweck erkennen. • Rechtmäßigkeit der Abrechnung: Die derzeitige Abrechnung durch das Krankenhaus nach § 124 Abs.3 ist vorliegend rechtswidrig, weil das Krankenhaus nach Ausgliederung nicht mehr die Voraussetzungen (Personal, Ausstattung) erfüllt und eine Übertragung auf Dritte nicht zur Regel werden darf. • Grundrechte: Ein Eingriff in die Berufsfreiheit nach Art.12 GG liegt nicht verfassungsgemäß begründbar vor, weil das Gesetz die Zulassungs- und Sektorengrenzen setzt; verfassungsrechtliche Ansprüche zur Schaffung neuer, gesetzlich nicht vorgesehener Kooperationsformen können nicht aus Art.12 GG abgeleitet werden. • Rückwirkung: Zulassungen sind konstitutiv und gelten grundsätzlich nur für die Zukunft; eine rückwirkende Wirksamkeit ab Antragstellung war vom SG nicht zu rechtfertigen. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Zulassung nach § 124 Abs.2 SGB V, weil ihr Leistungsschwerpunkt faktisch in der stationären Versorgung liegt und sie daher keine eigenständige ambulante Praxis im Sinne der gesetzlichen Regelung betreibt. Zudem wäre eine Zulassung hier missbräuchlich, weil durch die Ausgliederung und die bestehende Abrechnungspraxis Wettbewerbsvorteile gegenüber niedergelassenen Heilmittelerbringern drohen. Verfassungsrechtliche Einwände (Art.12 GG) helfen nicht weiter, da die gesetzliche Sektorentrennung und die Zulassungsvoraussetzungen beachtet werden müssen. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.