B 3 KR 33/12 R

Keine Fallzusammenführung nach FPV 2006 bei Überschreitung der 30‑Tage‑Frist • Eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2006 setzt kumulativ sowohl einen prägenden sachlichen Zusammenhang als auch die Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen voraus. • Bei vertraglichen Vergütungsvorschriften sind Auslegungen streng nach Wortlaut vorzunehmen; eine analoge Anwendung zugunsten der Krankenkasse kommt nur bei ausdrücklicher vertraglicher Regelungsänderung in Betracht. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V verpflichtet das Krankenhaus nicht dazu, ausschließlich die für die Krankenkasse preisgünstigste Abrechnungsmethode zu wählen. • Eine Krankenkasse kann nur mit einer wirksamen, fälligen und nicht einredebehafteten öffentlichen Forderung aufrechnen; fehlt ein Erstattungsanspruch, ist die Aufrechnung unwirksam. Ein Patient wurde wegen Prostataerkrankung im Krankenhaus zweimal stationär behandelt: Erstaufnahme 4.5.2006 (Dauerkatheter), Wiederaufnahme und transurethrale Prostataresektion am 6./7.6.2006. Das Krankenhaus stellte für beide Aufenthalte getrennte DRG‑Vergütungen in Rechnung (insgesamt 5316,57 Euro), die Krankenkasse zunächst zahlte und später mit einem Erstattungsanspruch aufrechnete. Der Sozialmedizinische Dienst empfahl Fallzusammenführung, da die Operation medizinisch innerhalb von 30 Tagen hätte erfolgen können; die Krankenkasse forderte daraufhin Erstattung des bereits gezahlten Betrags. Das Landessozialgericht wies die Berufung der Krankenkasse zurück; die Klägerin forderte Zahlung, die Beklagte begehrte Abweisung mit der Begründung, § 2 Abs. 2 FPV 2006 sei analog auszulegen und das Wirtschaftlichkeitsgebot sei zu beachten. Streitpunkt ist, ob die beiden Behandlungen nach FPV 2006 zu einem Fall zusammenzuführen sind und ob die Aufrechnung der Krankenkasse wirksam ist. • Die Revision der Krankenkasse ist materiell unbegründet; die Aufrechnung war unwirksam, weil der behauptete Erstattungsanspruch nicht bestand (§ 387 ff. BGB, § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V). • Rechtsgrundlage der Vergütung waren §§ 109 SGB V, KHEntgG und die FPV 2006; die Klägerin hatte Anspruch auf die getrennten DRG‑Vergütungen für beide Aufenthalte in Höhe von insgesamt 5316,57 Euro. • § 2 Abs. 2 S. 1 FPV 2006 verlangt kumulativ sowohl einen prägenden sachlichen Zusammenhang als auch die Wiederaufnahme binnen 30 Kalendertagen; die zeitliche Voraussetzung war nicht erfüllt, weil zwischen Erstaufnahme (4.5.2006) und Wiederaufnahme (6.6.2006) 33 Kalendertage lagen. • Vergütungsregelungen sind im Massengeschäft strikt nach Wortlaut auszulegen; eine analoge Ausdehnung zugunsten der Krankenkasse ist ausgeschlossen; Änderungsbedarf ist von den Vertragspartnern im Rahmen der jährlichen FPV‑Anpassung zu regeln. • Das Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 2 Abs. 4, 12 Abs. 1, 70 Abs. 1 S. 2 SGB V) verpflichtet das Krankenhaus nicht dazu, die jeweils für die Krankenkasse kostengünstigste Verfahrensweise zu wählen; es darf innerhalb gesetzlicher und vertraglicher Vorgaben wirtschaftlich handeln, ohne seine berechtigten Vergütungsansprüche zu schmälern. • Die konkrete Überschreitung der 30‑Tage‑Frist um drei Tage war sachlich nachvollziehbar (Wochenende/Feiertag) und nicht zu beanstanden; es bestehen keine Anhaltspunkte für eine systematische Umgehung der FPV durch das Krankenhaus. Die Revision der Beklagten wird zurückgewiesen. Die Klägerin erhält die Vergütung in Höhe von 5316,57 Euro, weil die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2006 an der nicht eingehaltenen 30‑Tage‑Frist scheitert und somit die behauptete Erstattungsforderung der Krankenkasse nicht bestand. Die Aufrechnung der Beklagten war daher unwirksam; die Klägerin hat einen durchsetzbaren Zahlungsanspruch. Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wird auf 5316,57 Euro festgesetzt.