B 8 SO 26/12 R

Quasiversicherung (§ 264 SGB V): Unzuständigkeit des Sozialhilfeträgers für Statusbescheid und Rechtswidrigkeit aufwendungsersatzbewehrter Bewilligung • Ein Bescheid des Sozialhilfeträgers, der als Bewilligung von Leistungen im Rahmen der sog. Quasiversicherung nach § 264 Abs. 2 SGB V ausgestaltet ist und zugleich Aufwendungsersatz vom Hilfeempfänger vorsieht, fehlt es an einer geeigneten Rechtsgrundlage und ist rechtswidrig. • Die Rechtsfigur der Quasiversicherung (§ 264 Abs. 2–7 SGB V) begründet ein eigenständiges Leistungsgeschehen zwischen Krankenkasse und Leistungsberechtigtem; der Sozialhilfeträger ist nicht zuständig, durch eigenen Verwaltungsakt einen Status der Quasiversicherung verbindlich festzulegen. • Für die Anwendbarkeit der Quasiversicherung ist erforderlich, dass der Berechtigte weder gesetzlich noch privat krankenversichert ist; Personen, die privat versichert sind, fallen nicht unter § 264 Abs. 2 SGB V. • Ein ursprünglich ergangener Bewilligungsbescheid kann nach § 48 SGB X wegen einer wesentlichen Änderung der Sach- oder Rechtslage aufgehoben werden; dies gilt auch, wenn der Ausgangsbescheid zwar rechtswidrig, aber nicht nichtig ist. Die Klägerin, 1926 geboren, erhielt bis Ende 2003 nur einzelne Krankenhilfen vom Sozialhilfeträger. Ab dem 1.1.2004 wurde sie im Rahmen der Quasiversicherung bei der DAK geführt und erhielt Krankenleistungen. Der Beklagte hob die Versicherungsmeldung zum 31.3.2007 auf, bewilligte dann Leistungen nach § 48 SGB XII iVm § 264 SGB V bis 30.6.2007 und verfügte später Einstellung bzw. Änderung mit Wirkung ab 1.7.2007. Mit Bescheid vom 12.7.2007 bewilligte der Beklagte für Juli 2007 Leistungen unter dem Vorbehalt eines Aufwendungsersatzes. Die Klägerin schloss zum 25.7.2007 eine private Krankenversicherung und bezog danach Grundsicherungsleistungen. Sie klagte auf Fortbestand der Quasiversicherung; die Vorinstanzen wiesen die Klage ab. In der Revision rügt die Klägerin Verletzung von § 48 SGB XII iVm § 264 SGB V und begehrt Feststellung des Fortbestands der Quasiversicherung für Juli 2007. • Anwendbarer Streitstand: Formal richtete sich die Auseinandersetzung gegen die Bescheide des Beklagten vom 30.5.2007 und 12.7.2007; der 12.7.2007 ergangene Änderungsbescheid erledigte frühere Fragen für Juli 2007. • Rechtsnatur der Quasiversicherung: § 264 Abs. 2–7 SGB V regelt ein eigenständiges Leistungssystem zwischen Krankenkasse und Leistungsberechtigtem; der Sozialhilfeträger erstattet Kosten und hat nur Melde- und Einziehungsaufgaben, ist aber nicht Träger des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsgeschehens. • Unzulässigkeit aufwendungsersatzbewehrter Bewilligung: Ein Bescheid des Sozialhilfeträgers, der vorgibt, Leistungen im Rahmen der Quasiversicherung zu gewähren, darf nicht zugleich die Leistung unter Vorbehalt des Aufwendungsersatzes durch den Hilfeempfänger stellen; hierfür fehlt eine Rechtsgrundlage im SGB XII. • Zuständigkeit für Statusbescheide: Der Sozialhilfeträger ist nicht zuständig, einen verbindlichen Status der Quasiversicherung zu begründen; solche Statusfragen sind Sache der Krankenkasse. Eine Umdeutung des Bescheids vom 12.7.2007 in einen rechtmäßigen Statusbescheid nach § 43 SGB X scheidet aus. • Anwendbarkeit des Aufhebungsrechts: Der Bescheid vom 23.4.2007 war zwar rechtswidrig, aber nicht nichtig; eine nachträgliche wesentliche Änderung der Sach- oder Rechtslage (z.B. Abschluss privater Krankenversicherung) rechtfertigte die Aufhebung nach § 48 SGB X mit Wirkung für die Zukunft. • Voraussetzungen der Quasiversicherung nicht erfüllt: Vor dem 1.7.2007 bezog die Klägerin keine Hilfe zum Lebensunterhalt für mindestens einen Monat, wie § 264 Abs. 2 Satz 2 SGB V es aus Praktikabilitätsgründen voraussetzt. Ab 1.7.2007 schied die Quasiversicherung zudem aus, weil die Klägerin privat krankenversichert war und § 264 Abs. 2 SGB V nur Personen ohne Versicherung erfasst. • Rechtsfolge: Der Bescheid des Beklagten vom 12.7.2007 ist rechtswidrig und aufzuheben; die weiteren begehrten Feststellungen zum Bestehen einer Quasiversicherung für Juli 2007 sind unbegründet, weil der Beklagte hierfür nicht zuständig ist und die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vorlagen. Die Revision der Klägerin war teilweise erfolgreich: Der Bescheid des Beklagten vom 12.7.2007 (in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.9.2007) ist aufzuheben. Soweit die Klägerin jedoch die Feststellung oder Weitergewährung einer Quasiversicherung für Juli 2007 begehrte, wurde die Revision zurückgewiesen, weil der Sozialhilfeträger nicht zuständig ist, einen verbindlichen Status der Quasiversicherung festzustellen, und weil die materiellen Voraussetzungen der Quasiversicherung (§ 264 Abs. 2 SGB V) sowohl vor als auch ab dem 1.7.2007 nicht erfüllt waren. Vor dem 1.7.2007 fehlte die erforderliche Mindestdauer des Bezugs von Hilfe zum Lebensunterhalt; ab dem 1.7.2007 bestand keine Quasiversicherung, weil die Klägerin privat krankenversichert war. Wegen des teilweisen Erfolgs war die Beklagte zur Erstattung der Hälfte der außergerichtlichen Kosten verpflichtet.