B 3 KR 10/13 R

Keine Aufwandspauschale nach §275 Abs.1c S.3 SGB V für stationäre Entbindung • Die Aufwandspauschale des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V setzt eine unbeanstandet gebliebene Abrechnung einer Krankenhausbehandlung i.S. des § 39 SGB V voraus. • Leistungen zur stationären Entbindung sind nach den einschlägigen Vorschriften (RVO/§§ 195 ff.) keine Krankenhausbehandlung i.S. des § 39 SGB V, weshalb § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V darauf nicht anwendbar ist. • Eine erweiternde Auslegung der Ausnahmevorschrift des § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V kommt nicht in Betracht, weil Wortlaut, Systematik und Gesetzeszweck dem entgegenstehen. • Eine Krankenkasse kann mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wirksam aufrechnen, wenn gegenseitige, gleichartige und fällige Forderungen vorliegen; insoweit war die Aufrechnung der Beklagten rechtswirksam. Die Klägerin, ein Krankenhausunternehmen, behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse stationär wegen Entbindung (Kaiserschnitt) im Februar 2008 und rechnete nach DRG ab. Die Krankenkasse zahlte zunächst, ließ den Fall durch den MDK prüfen, beanstandete die Abrechnung nicht und erhielt später von der Klägerin eine Rechnung über eine Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V. Die Beklagte forderte die Pauschale zurück und rechnete schließlich im April 2011 mit einer unstreitigen Vergütungsforderung der Klägerin auf. Die Klägerin klagte auf Zahlung der Pauschale; das Sozialgericht gab ihr Recht. Die Krankenkasse legte Sprungrevision ein und rügte, die Vorschrift gelte nur für Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V, nicht aber für stationäre Entbindungen, die gesondert geregelt seien. • Anwendbarkeit der Vorschrift: § 275 Abs. 1c SGB V bezieht sich ausdrücklich auf Prüfungen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V; Satzstruktur und Gesetzeszweck zeigen, dass die Aufwandspauschale nur für solche Fälle vorgesehen ist. • Begriff der Krankenhausbehandlung: Systematisch und teleologisch gehört § 39 SGB V zu den Leistungen bei Krankheit. Krankheit ist ein vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Zustand; Schwangerschaft und Mutterschaft sind keine Krankheit, daher regeln §§ 195 ff. RVO (später §§ 24c ff. SGB V) gesondert die stationäre Entbindung. • Ausdrückliche gesetzliche Abgrenzung: § 197 RVO (nun in SGB V übernommen) regelt Unterkunft, Pflege und Verpflegung bei Entbindung und stellt ausdrücklich klar, dass für diese Zeit kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V besteht; diese gesetzgeberische Differenzierung hat nicht nur Streitvermeidung, sondern auch materielle Folgen (z.B. Zuzahlungsfreiheit). • Unzulässigkeit einer erweiterten Auslegung: Die Ausnahmevorschrift der Aufwandspauschale ist klar und eng gefasst; Wortlaut, Systematik und Gesetzgebungsgeschichte schließen eine Erweiterung auf Entbindungsleistungen aus, auch wenn der Verwaltungsaufwand bei Abrechnungsprüfungen vergleichbar sein mag. • Aufrechnung: Die Beklagte konnte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wirksam aufrechnen; die Voraussetzungen der Aufrechnung (gegenseitige, gleichartige und fällige Forderungen) lagen vor. Die geleistete Aufwandspauschale erfolgte ohne Rechtsgrund, weshalb ein Erstattungsanspruch bestand und nicht verjährt oder verwirkt war. Die Revision der Beklagten ist begründet; das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt wird aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V, weil stationäre Entbindungen keine Krankenhausbehandlung i.S. des § 39 SGB V sind und die Vorschrift daher nicht anwendbar ist. Die Beklagte durfte mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufrechnen, da gegenseitige, gleichartige und fällige Forderungen bestanden; die gezahlte Pauschale war ohne Rechtsgrund. Die Klägerin trägt die Verfahrenskosten in beiden Instanzen; der Streitwert der Revision wurde auf 100 Euro festgesetzt.