B 1 KR 29/13 R

Keine Zahlung zusätzlicher DRG-Vergütung und Aufwandspauschale bei fehlendem Beweis für kodierte Hauptdiagnose • Krankenhaus hat bei behaupteter höherer DRG die objektive Beweislast für tatsächliche Voraussetzungen der kodierten Hauptdiagnose. • Krankenkassen dürfen Abrechnungen jederzeit auf sachlich-rechnerische Richtigkeit prüfen; hierfür genügt ein Anhaltspunkt, eine Auffälligkeitsprüfung ist nicht stets erforderlich. • Wird aufgrund von Prüfungen der Abrechnungsbetrag gemindert, entfällt die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V. • Verletzungen des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V (Fristverstöße) führen nur bei Vorliegen der dort normierten Voraussetzungen zu Beweisverwertungsverboten; das beschleunigungsrechtliche Gebot schützt nicht gegen jede später erfolgende Prüfhandlung. Die Klägerin (Krankenhausträgerin) behandelte eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin stationär vom 25. bis 28.3.2010 und rechnete DRG G12C ab. Die Beklagte beauftragte den MDK zur Prüfung; ein erstes MDK-Gutachten sah nur zweitägige Notwendigkeit, zahlte die Beklagte 2317,50 Euro und beanstandete später die Hauptdiagnose. Die Klägerin forderte weitere 832,94 Euro sowie eine Aufwandspauschale von 300 Euro; die Beklagte zahlte nicht. Landes- und Sozialgericht lehnten den Anspruch ab, weil die Klägerin die tatsächlichen Voraussetzungen der kodierten Hauptdiagnose (ICD-10-GM R10.3) nicht bewiesen habe und sich weigerte, Behandlungsunterlagen erneut vorzulegen. Die Revision der Klägerin zielt auf Verletzung verfahrensrechtlicher Pflichten der Beklagten (§§ 275 ff. SGB V, § 242 BGB). • Zulässigkeit: Die Leistungsklage ist zulässig, aber unbegründet. Grundanspruch auf Krankenhausvergütung besteht grundsätzlich kraft Gesetzes bei notwendiger Behandlung in zugelassenem Krankenhaus (§ 39 SGB V). • Beweislast und Kodierung: Für die höhere Vergütung nach DRG G12C musste die Klägerin beweisen, dass die Voraussetzungen der symptombezogenen Hauptdiagnose ICD-10-GM R10.3 vorlagen; das LSG hat festgestellt, dass dies nicht gelingt und der Klägerin die objektive Feststellungslast trifft. • Rechtliche Grundlagen der Abrechnung: Abrechnungsregeln ergeben sich aus § 109 SGB V i.V.m. KHEntgG, § 17b KHG und der Fallpauschalenvereinbarung 2010 sowie den Deutschen Kodierrichtlinien; die Zuordnung zur DRG erfolgt durch zertifizierte Grouper und anwendungsorientierte Auslegung der DKR. • Prüfrechte der Krankenkasse: Krankenkassen sind berechtigt, Abrechnungen jederzeit auf sachlich-rechnerische Richtigkeit zu prüfen (§ 301 SGB V); die Prüfung ist nicht auf Auffälligkeitsverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V beschränkt. • Auffälligkeitsprüfung und Aufwandspauschale: Nur wenn eine Auffälligkeitsprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V ohne Abrechnungsminderung verbleibt, besteht Anspruch auf die Aufwandspauschale von 300 Euro; führt eine Einzelfallprüfung zu einer Minderung, entfällt die Pauschale. • Verfahrensrechtliche Einwände: Die Klägerin kann sich nicht darauf berufen, dass die Beklagte die zweite Prüfaktion unzulässig oder zu spät eingeleitet habe; Fristverstöße nach § 275 Abs. 1c SGB V begründen nur unter den dort bestimmten Voraussetzungen Beweisverwertungsverbote. • Mitwirkungspflichten des Krankenhauses: Ergaben die Prüfungen Anhaltspunkte für Unrichtigkeiten, traf die Klägerin die Obliegenheit, zur Aufklärung beizutragen und Unterlagen vorzulegen; die Verweigerung erschwerte die Beweisführung zu ihren Ungunsten. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Vorinstanzen haben zu Recht keinen Anspruch auf die restliche Vergütung von 532,94 Euro bzw. auf die insgesamt geforderten 832,94 Euro festgestellt. Die Klägerin konnte die tatsächlichen Voraussetzungen für die von ihr kodierte Hauptdiagnose (ICD-10-GM R10.3) nicht beweisen, sodass die von der Beklagten gezahlte Vergütung von 2317,50 Euro nicht zu ergänzen ist. Zudem besteht kein Anspruch auf die Aufwandspauschale von 300 Euro, weil die durch MDK-Prüfung ausgelösten Zweifel zu einer Minderung der abgerechneten Ansprüche geführt haben. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.