B 3 KR 2/13 R

An- und Ablegen eines Gilchristverbandes als Leistung der häuslichen Krankenpflege • Das An- und Ablegen eines Gilchristverbandes kann eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme und damit Leistung der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V sein. • Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (HKP-RL) können verordnungsfähige Regelfälle konkretisieren, dürfen aber den gesetzlichen Leistungsanspruch der GKV nicht zuungunsten der Versicherten einschränken. • Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für selbst beschaffte Pflegekräfte nach § 37 Abs.4 SGB V bzw. § 13 Abs.3 SGB V, wenn die Krankenkasse keine Kraft stellen kann oder Leistungen zu Unrecht abgelehnt wurden. • Bei Überschneidungen zwischen Grundpflege und Behandlungspflege sind krankheitsspezifische, verrichtungsbezogene Maßnahmen der Behandlungspflege zuzuordnen; das bloße Vorhandensein der Maßnahme im Leistungsverzeichnis der Grundpflege schließt eine Verordnung durch die GKV nicht aus. Die Klägerin, alleinstehend und bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert, trug nach stationärer Behandlung wegen Luxation des rechten Schultergelenks einen Gilchristverband. Ihr Arzt verordnete häusliche Krankenpflege zum An- und Ablegen des Verbandes sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Die Krankenkasse lehnte Erstattung ab und ordnete das An- und Ablegen der Grundpflege zu; daraufhin stellte die Klägerin einen Pflegedienst beauftragt und zahlte 760,50 Euro. Die Sozialgerichte wiesen die Klagen ab. Der GBA teilte dem Senat mit, dass das An- und Ablegen stützender Verbände nach Nr.31 HKP-RL der Behandlungspflege zugeordnet werden könne. Die Klägerin rügte Verletzung materiellen Rechts und begehrte Erstattung von 664,45 Euro nach Abzug der Zuzahlung. • Anspruchsgrundlagen: § 37 Abs.2, Abs.4, Abs.5 SGB V; §13 Abs.3 SGB V; §6 Abs.6 HKP-RL; HKP-RL Leistungsverzeichnis Nr.31. • Definition: Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind solche, die durch eine bestimmte Krankheit veranlasst sind, speziell auf den Krankheitszustand ausgerichtet und der Heilung, Verhütung der Verschlimmerung oder Linderung dienen; sie können Teil der Behandlungssicherungspflege sein. • Abgrenzung: Reine Grundpflege verbleibt bei der Pflegeversicherung; überschneidende Maßnahmen sind der GKV zuzuordnen, wenn sie krankheitsspezifisch und untrennbar mit Verrichtungen (z. B. Körperpflege, An- und Auskleiden) verbunden sind. • Anwendung: Das Tragen und insbesondere das An- und Ablegen des Gilchristverbandes dient der Sicherung des ärztlichen Behandlungsziels nach Schulterluxation und ist untrennbar mit elementaren Verrichtungen verbunden; daher handelt es sich um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme. • Richtlinienwirkung: Die HKP-RL konkretisieren Regelfälle, stellen aber keinen abschließenden Leistungskatalog dar und können gesetzliche Leistungspflichten der GKV nicht ausschließen. • Kostenübernahme: Für die Zeit bis zur Entscheidung über die Genehmigung (Vorphase) richtet sich die Kostenerstattung nach §37 Abs.4 SGB V i.V.m. §6 Abs.6 HKP-RL; für die Zeit danach nach §13 Abs.3 SGB V, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. • Zuzahlung: Von dem erstattungsfähigen Betrag ist die gesetzliche Zuzahlung nach §37 Abs.5 i.V.m. §61 S.3 SGB V abzuziehen; die Klägerin hatte insoweit eine Restforderung von 664,45 Euro. • Angemessenheit: Die Kosten des selbstbeschafften Pflegedienstes (9,75 Euro je Einsatz) sind als angemessen anerkannt. • Prozessfolge: Die Revision der Klägerin ist begründet; die Bescheide der Beklagten sind aufzuheben und die Beklagte zur Zahlung verurteilt. Die Revision wird teilweise stattgegeben: Die Bescheide der Krankenkasse werden aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 664,45 Euro zu zahlen. Das An- und Ablegen des Gilchristverbandes ist als verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme der Behandlungssicherungspflege zu qualifizieren; daher hatte die Klägerin Anspruch auf Kostenerstattung sowohl für die Zeit bis zur Genehmigungsentscheidung (§ 37 Abs.4 SGB V i.V.m. §6 Abs.6 HKP-RL) als auch für die danach entstandenen Kosten (§13 Abs.3 SGB V), da die Beklagte die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Von den erstattungsfähigen Beträgen sind die gesetzlichen Zuzahlungen abzuziehen, sodass der verbleibende zahlbare Betrag 664,45 Euro beträgt. Die Beklagte trägt anteilig die Kosten der Rechtsverfolgung gemäß Entscheidung.