B 6 KA 46/13 R

Kostentragung von Mängelgutachten bei prothetischer Versorgung; Vorrang spezieller Gutachtervereinbarung vor § 22 EKV‑Z • Die Beklagte (KZÄV) war befugt, durch Verwaltungsakt über die Kostentragung eines Mängelgutachtens gegenüber der Klägerin zu entscheiden. • Eine Schiedsamtsentscheidung, die als normsetzender Bundesmantelvertrag wirkt, bindet auch nicht am Verfahren beteiligte Dritte insoweit, als diese nur eine inzidente Kontrolle auf Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht durchführen können. • Spezialregelungen der Vereinbarung über das Gutachterverfahren (Ziffer II., 2. des Anhangs) gehen der allgemeinen Regelung des § 22 Abs. 2 EKV-Z vor; danach kann dem Vertragszahnarzt bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln die Kosten des Gutachtens auferlegt werden. • Die Beklagte hätte Ermessen nach Ziffer II., 2. des Anhangs ausüben müssen; das Abstellen auf § 22 Abs. 2 EKV-Z führte zum Ermessensnichtgebrauch und macht die Entscheidung rechtswidrig. Die Klägerin ist Ersatzkasse; streitig ist die Erstattung von Gutachterkosten bei mängelbehafteter zahnprothetischer Versorgung. Der beigeladene Vertragszahnarzt fertigte im März 2007 Teleskopversorgungen; die Versicherte klagte über Beschwerden. Ein Gutachten vom 17.12.2007 stellte Mängel fest; die Klägerin zahlte den Großteil der 114,70 Euro. Nach Nachbesserung folgte ein weiteres Gutachten vom 11.6.2008, das eine Neufertigung empfahl; die Klägerin übernahm auch diese Kosten. Die KZÄV erstattete der Klägerin Teile der Behandlungskosten, lehnte jedoch die Erstattung des ersten Gutachtens ab und belastete den Zahnarzt nicht im Bescheid. Die Vorinstanzen stritten über die Rechtsgrundlage: das Sozialgericht wies die Klage ab mit Verweis auf § 22 Abs.2 EKV‑Z; das Landessozialgericht hob auf und verpflichtete die Beklagte, über die Kostentragung nach Maßgabe der Vereinbarung (Ziffer II.,2. des Anhangs) zu entscheiden. Die Beklagte rügte die Wirksamkeit des Schiedsbeschlusses und die Besetzung des BSchA; die Klägerin beantragte die Zurückweisung der Revision. • Zuständigkeit: Die KZÄV darf im Verhältnis zur Ersatzkasse durch Verwaltungsakt darüber entscheiden, ob ein Vertragszahnarzt für mangelhafte Versorgung und daraus resultierende Gutachterkosten haftet; dies dient einheitlicher Klärung zwischen Kasse und Zahnarzt. • Rechtsnatur der Schiedsamtsentscheidung: Entscheidungen des Bundesschiedsamtes können gegenüber Dritten normative Außenwirkung entfalten; Nichtbeteiligte können diese Entscheidungen nur inzident auf Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht prüfen, nicht formell anfechten. • Vorrang der Spezialregelung: Ziffer II., 2. des Anhangs zur Vereinbarung über das Gutachterverfahren ist gegenüber der allgemeinen Regelung des § 22 Abs. 2 EKV‑Z die speziellere Norm für Mängelgutachten bei Zahnersatz und damit vorrangig anzuwenden. • Ermessenspflicht: Ziffer II., 2. ist eine Ermessensnorm; die Beklagte hätte nach dieser Vorschrift entscheiden und Abwägung vornehmen müssen, ob dem Zahnarzt die Kosten des ersten Gutachtens aufzuerlegen sind. • Ermessensfehler: Die Beklagte stützte sich stattdessen auf § 22 Abs.2 EKV‑Z, die kein Ermessen vorsieht; dadurch lag ein Ermessensnichtgebrauch vor, der die Entscheidung rechtswidrig macht. • Tatsächliche Feststellung: Im Prozess waren Mängel der Versorgung und deren Vertretenmüssen seitens des Zahnarztes unstreitig; das LSG durfte die Schlussfolgerung aus dem Gutachten zugrunde legen, sodass die Voraussetzungen für eine Kostenauferlegung nach Ziffer II.,2. gegeben waren. • Vorgaben für die erneute Entscheidung: Bei der Neubescheidung hat die Beklagte zu berücksichtigen, dass die Belastung des Zahnarztes mit Gutachterkosten bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln den Regelfall bildet; nur besondere Umstände (etwa Mitverschulden des Versicherten) rechtfertigen Abweichungen. • Rechtsschutzumfang: Formelle Beanstandungen des Schiedsverfahrens (z. B. Besetzung, Protokollabweichungen) können von nicht am Verfahren Beteiligten im Streit um die Geltung der Norm nicht im Wege der Anfechtung geltend gemacht werden; nur die materielle Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht ist zulässig. • Kostenentscheidung: Die Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde auf 142 Euro festgesetzt. Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des LSG Niedersachsen‑Bremen vom 31.07.2013 wurde zurückgewiesen. Das LSG hat zu Recht festgestellt, dass die spezielle Regelung in Ziffer II., 2. des Anhangs zur Vereinbarung über das Gutachterverfahren gegenüber § 22 Abs. 2 EKV‑Z vorrangig ist und eine Ermessensentscheidung der Beklagten über die Kostentragung erforderte. Da die Beklagte dieses Ermessen nicht ausgeübt, sondern fälschlich § 22 Abs.2 EKV‑Z zugrunde gelegt hat, liegt ein Ermessensnichtgebrauch und damit die Rechtswidrigkeit ihres Bescheids vor. Das Verfahren wird damit in dem Sinne entschieden, dass die Beklagte verpflichtet ist, gegenüber dem beigeladenen Zahnarzt eine erneute, ermessensausübende Entscheidung zu treffen; dabei ist die Belastung des Zahnarztes bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln der Regelfall. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits; der Streitwert für die Revision wurde auf 142 Euro festgesetzt.