B 1 KR 26/13 R

Fehlende Angaben zur Frührehabilitation verhindern Abrechnung der DRG F48Z • Bei DRG-Abrechnung bestimmt der zertifizierte Grouper anhand kodierter Diagnosen und Prozeduren die zutreffende Fallpauschale; Abrechnungsregelungen sind eng nach Wortlaut und vereinbarten Anwendungsregeln auszulegen. • Voraussetzung der DRG F48Z ist die Kodierung eines OPS 8-550 mit den dort genannten Mindestmerkmalen, insbesondere aktivierend-therapeutischer Pflege durch geschultes Personal. • Krankenhäuser sind zur vollständigen und zutreffenden Mitteilung der zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Angaben nach § 301 SGB V verpflichtet; fehlen diese, darf die Krankenkasse die Zahlung zurückhalten. • Fehlende Angaben zu durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation rechtfertigen die Annahme einer sachlich-rechnerischen Unrichtigkeit der Abrechnung und wirken sich auf Fälligkeit und Zinsansprüche aus. Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus und behandelte den bei der Beklagten versicherten Patienten vollstationär vom 12.10. bis 2.11.2007. Die Klägerin stellte die DRG F48Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; 6338,15 Euro) in Rechnung und ging von Frührehabilitation ab 17.10.2007 aus. Die Beklagte verweigerte Zahlung, da nach MDK-Prüfung und eigener Auffassung die strukturellen Voraussetzungen und Nachweise für OPS 8-550.1 fehlten. Die Beklagte zahlte nach Klageerhebung die DRG F62C (3009,72 Euro). Das Sozialgericht wies die Klage der Klägerin auf weitere Zahlungen ab, weil aktivierend-therapeutische Pflege nicht erbracht und erforderliche Angaben zu durchgeführten Rehabilitationsleistungen nicht gemacht worden seien. Die Klägerin rügte Verletzung von § 275 Abs.1c und § 301 SGB V und hatte Revision eingelegt. • Die Revision ist unbegründet; der Vergütungsanspruch entsteht zwar kraft Gesetzes mit Leistungserbringung, seine konkrete Höhe richtet sich aber nach den verbindlichen FPV, zertifizierten Groupern und den einschlägigen Klassifikationssystemen (§ 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. KHEntgG und KHG). • Die DRG F48Z setzt unmissverständlich die Kodierung eines OPS 8-550 voraus; nur diese OPS betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung und enthalten Mindestanforderungen (z.B. Behandlungstage, Therapieeinheiten, aktivierend-therapeutische Pflege). • Die Auslegung der Abrechnungsregeln erfolgt streng am Wortlaut und nach den vereinbarten Anwendungsregeln; Ermessen oder weitergehende abwägende Bewertung sind nicht zulässig. • Krankenhäuser haben nach § 301 SGB V die Pflicht, der Krankenkasse alle für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Angaben mitzuteilen; fehlen solche Informationen, liegen begründete Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit vor und die KK darf die Zahlung verweigern bzw. reduzieren. • Im vorliegenden Fall fehlen Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Nachweise aktivierend-therapeutischer Pflege; das SG durfte daher die Behandlungsunterlagen verwerten und die DRG F48Z nicht anerkennen. • Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch auf Vergütung in der Höhe der geltend gemachten DRG F48Z zum Zeitpunkt der Zahlung der Beklagten nicht fällig; deshalb besteht kein Zinsanspruch. • Die Kosten- und Streitwertentscheidungen beruhen auf den einschlägigen prozessrechtlichen Vorschriften. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen. Die Zahlung der DRG F48Z war nicht geschuldet, weil die Klägerin die Voraussetzungen für OPS 8-550.1 nicht nachgewiesen und insbesondere keine aktivierend-therapeutische Pflege dokumentiert hat. Mangels vollständiger Angaben zu durchgeführten Rehabilitationsleistungen war der höhere Vergütungsanspruch zum Zeitpunkt der Zahlung nicht fällig, sodass auch kein weitergehender Zinsanspruch besteht. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert wurde festgesetzt.