B 1 KR 28/13 R

Keine Vergütung vorstationärer Behandlung ohne begründete vertragsärztliche Verordnung • Eine vorstationäre Krankenhausbehandlung nach § 115a SGB V setzt eine hinreichende, begründete Verordnung durch einen Vertragsarzt voraus. • Vorstationäre Behandlung ist nur dann vergütungsfähig, wenn sie objektiv erforderlich ist und die vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht. • Hat der vertragsärztliche Verordner die erforderliche ambulante Diagnostik nicht ausgeschöpft, kann das Krankenhaus den Versicherten zur vertragsärztlichen Abklärung zurückweisen; eine Vergütung für vorstationäre Leistungen entfällt in diesem Fall. Die Klägerin betreibt eine zugelassene Herz- und Gefäßklinik mit Handchirurgie. Der Versicherte N G wurde vom Vertragsarzt M wegen Tendinose/leichter Arthrose des linken Handgelenks an die Klägerin überwiesen; als Mitgabe lagen nur Untersuchungsbefunde für Neurologie vor. Die Klinik untersuchte den Patienten, fertigte später eine MRT an und führte schließlich einen ambulanten arthroskopischen Eingriff durch. Die Klägerin rechnete insgesamt ab; die beklagte Krankenkasse zahlte zunächst nur Teile, lehnte weitere Zahlungen ab. Sozialgericht und Landessozialgericht entschieden zugunsten der Krankenkasse insoweit, als die Klägerin über bereits vom AOP-Vertrag anerkannte Leistungen hinaus weitere vorstationäre Vergütung (111,79 Euro) nicht geltend machen könne. • Die Revision der Klägerin ist unbegründet; die Zahlungsklage wurde zu Recht insoweit abgewiesen, als sie 119,82 Euro übersteigt. • Rechtsgrundlagen und System: § 115a Abs.1–3 SGB V regelt vor- und nachstationäre Behandlung; Vergütungsanspruch entsteht nur bei zugelassenem Krankenhaus, wenn die speziellen Voraussetzungen des §115a SGB V vorliegen und die Leistung objektiv erforderlich ist. • Verordnungsanforderungen: Eine vorstationäre Behandlung setzt eine begründete Verordnung durch einen Vertragsarzt oder einen in der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt voraus; die Verordnung muss die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung darlegen (§73, Krankenhausbehandlungs-Richtlinien). • Vorrang ambulant: Vorstationäre Behandlung dient der Vermeidung oder Vorbereitung vollstationärer Behandlung und hat gegenüber vertragsärztlicher Versorgung keinen Vorrang; ambulante Versorgung ist vorrangig und wirtschaftlich günstiger. • Pflicht zur Mitgabe relevanter Unterlagen: Der Vertragsarzt muss bei Verordnung die für die Indikation bedeutsamen Unterlagen beifügen; wenn ersichtlich ist, dass vertragsärztliche Diagnostik unzureichend genutzt wurde, konnte das Krankenhaus zur vertragsärztlichen Abklärung verweisen. • Einzelfall: Die vorgelegte Verordnung nannte lediglich die Diagnose Tendinose/leichte Arthrose, ohne darzulegen, warum Krankenhausbehandlung erforderlich sei; die Klägerin selbst räumte ein, dass ambulante Behandlung in Betracht komme. • Folge: Da die notwendige vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft war und die Klinik den Versicherten hätte zurückweisen dürfen, bestand kein Anspruch auf vorstationäre Vergütung für die streitigen Positionen. Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; die Entscheidung des LSG, die Zahlung weiterer 111,79 Euro abzulehnen, bleibt bestehen. Die Klägerin kann über die bereits nach AOP-Vertrag anerkannten Positionen hinaus keine Vergütung für vorstationäre Leistungen beanspruchen, weil die Verordnung keine hinreichende Begründung enthielt und vertragsärztliche Diagnostik nicht ausgeschöpft war. Das Krankenhaus hätte den Versicherten zur vertragsärztlichen Abklärung verweisen müssen; daher fehlt die objektive Erforderlichkeit der vorstationären Behandlung nach § 115a SGB V. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert des Revisionsverfahrens wurde auf 111,79 Euro festgesetzt.