B 1 KR 19/13 R

Keine Leistungspflicht der GKV für PID in Verbindung mit IVF (kein Anspruch auf Sach- oder Kostenerstattung) • PID in Verbindung mit IVF gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung und begründet keinen Anspruch auf Sachleistung oder Kostenerstattung. • Eine PID ist nach § 3a ESchG grundsätzlich verboten und nur unter den dort geregelten Ausnahmen und nach den Anforderungen der PIDV zulässig; eine gesetzliche Verbotslage schließt eine Kostentragung durch die Krankenkasse aus. • Ansprüche nach § 27 SGB V (Krankenbehandlung) oder § 27a SGB V (künstliche Befruchtung) greifen nicht, weil PID-IVF nicht der Behandlung des Versicherten oder der Herbeiführung der Zeugungsfähigkeit dient. • Kostenerstattungsansprüche für im Ausland erbrachte PID-IVF-Leistungen sind nach EU-Recht und § 13 SGB V auf das im Inland vorgesehene Leistungsspektrum beschränkt. • Vorbereitende ärztliche Maßnahmen sind nur dann erstattungsfähig, wenn die Leistung unaufschiebbar war oder die Krankenkasse zuvor rechtswidrig verweigert hat; Veranlassung ohne Entscheidung der Krankenkasse schließt Erstattung aus. Der Kläger (Jahrgang 1976) ist bei der beklagten Krankenkasse versichert und Träger eines CADASIL-Gendefekts auf Chromosom 19. Er und seine Ehefrau möchten durch ICSI/IVF plus präimplantative genetische Diagnostik (PID) verhindern, dass ein gemeinsames Kind Träger des Gendefekts wird. Die Krankenkasse lehnt einen Zuschuss für zwei in Brüssel durchgeführte PID-IVF-Zyklen sowie die Kostenübernahme weiterer Zyklen ab; zwei Zyklen blieben erfolglos. Der Kläger begehrt Erstattung der bereits entstandenen Kosten und die Gewährung weiterer PID-IVF-Behandlungen oder deren Kostentragung. Die Vorinstanzen und das BSG haben die Klage abgewiesen mit der Begründung, PID-IVF gehöre nicht zum GKV-Leistungskatalog und es fehle eine gesetzliche Anspruchsgrundlage. • Rechtliche Einordnung der PID: Nach § 3a ESchG ist PID grundsätzlich verboten und nur in eng umgrenzten Ausnahmefällen statthaft; die Voraussetzungen (u.a. Votum einer Ethikkommission, Durchführung in zugelassenen Zentren) sind durch die PIDV näher geregelt. Eine rechtswidrige oder gesetzlich verbotene Behandlung kann nicht Gegenstand von GKV-Leistungen sein. • Leistungsrecht SGB V: Anspruch auf Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) liegt nur vor, wenn eine Behandlung dem erkrankten Versicherten selbst dient; PID-IVF zielt auf Untersuchung befruchteter Eizellen zur Vermeidung zukünftiger Erkrankung des Nachkommens und nicht auf Behandlung der Krankheit des Klägers, weshalb § 27 SGB V nicht einschlägig ist. • Künstliche Befruchtung (§ 27a SGB V): Anspruchsvoraussetzung ist Unfruchtbarkeit; der Kläger ist nicht unfruchtbar. PID dient nicht primär der Herbeiführung einer Schwangerschaft, daher fällt PID-IVF nicht unter die dort geregelten GKV-Leistungen. • Systemversagen und Gleichheitsgrundsatz: Ein Systemversagen oder verfassungsrechtliche Gleichheitsverletzung liegt nicht vor, weil der Gesetzgeber und die Rechtsordnung die Aufnahme der PID in den Leistungskatalog vorbehalten und die Differenzierung sachlich gerechtfertigt ist. • Grenzüberschreitende Behandlung und Kostenerstattung: EU-Recht (u.a. Art.20 EGV 883/2004, Patientenrichtlinie) und § 13 SGB V begrenzen Erstattungsansprüche auf solche Leistungen, die im Inland zum Leistungskatalog gehören; fehlende inländische Leistungsfähigkeit oder fehlende Genehmigung begründen hier keinen weitergehenden Erstattungsanspruch. • Vorbereitende Maßnahmen: Erstattungsansprüche für im Inland erbrachte vorbereitende Leistungen sind ausgeschlossen, weil die Maßnahmen nicht unaufschiebbar waren und der Kläger die Krankenkasse nicht abwartete; damit greift § 13 Abs.3 S.1 SGB V nicht. • Kostenentscheidung: Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten nach § 193 SGG. Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg wird zurückgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere PID-IVF-Zyklen als Sachleistung und keinen Anspruch auf Kostenerstattung der bereits selbstbeschafften Behandlungen, weil PID-IVF nicht zum GKV-Leistungskatalog gehört und durch das Embryonenschutzgesetz reguliert bzw. bis zur Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen verboten war. Ein Anspruch aus § 27 SGB V scheidet aus, weil PID-IVF keine Behandlung des bestehenden Leidens des Klägers darstellt, und ein Anspruch aus § 27a SGB V scheitert an fehlender Infertilität. Erstattungsansprüche nach europäischem Recht bzw. § 13 SGB V sind mangels Inlandsleistung ebenfalls ausgeschlossen. Die Kosten des Revisionsverfahrens trägt der Kläger.