B 3 KR 10/14 R

Häusliche Krankenpflege an Orten der Eingliederungshilfe: Abgrenzung von Leistungspflicht der Einrichtung und Anspruch gegen Krankenkasse • Einrichtung der Eingliederungshilfe kann ein "geeigneter Ort" i.S. des § 37 Abs.2 SGB V sein, sofern die Einrichtung im Einzelfall nicht zur Erbringung der konkreten medizinischen Behandlungspflege verpflichtet ist. • Die HKP‑Richtlinie des G‑BA ist verbindlich und legt fest, dass häusliche Krankenpflege auch an sonst geeigneten Orten erbracht werden kann; ob ein Anspruch gegen den Einrichtungsträger besteht, ist im Einzelfall durch die Krankenkasse zu prüfen. • Einfache Maßnahmen wie das Herrichten und die Gabe von Tabletten gehören regelmäßig zum Leistungsumfang stationärer Eingliederungseinrichtungen und begründen keinen Anspruch gegen die Krankenkasse. • Der Sozialhilfeträger hat keinen Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse, wenn der Versicherte gegenüber der Einrichtung Anspruch auf die konkrete Maßnahme hat oder die Einrichtung aufgrund ihres Aufgabenprofils die Maßnahme zu erbringen hat. Die Stadt als örtlicher Sozialhilfeträger verlangte von der beklagten Krankenkasse Erstattung von Aufwendungen für häusliche Krankenpflege, die sie für einen in einer stationären Einrichtung der Eingliederungshilfe lebenden Versicherten getragen hatte. Der Versicherte befand sich dauerhaft in der Einrichtung, litt an mehreren Erkrankungen und hatte Pflegestufe I; ein Arzt verordnete häusliche Krankenpflege zum Herrichten und Verabreichen von Medikamenten. Die Krankenkasse verweigerte die Leistung mit der Begründung, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe bestünde grundsätzlich kein Anspruch gegen die Kasse, es sei denn bei besonders hohem Bedarf an Behandlungspflege über mindestens sechs Monate. Die Stadt zahlte vor und klagte auf Erstattung. SG und LSG gaben der Klägerin Recht; das BSG prüfte die Revision der Krankenkasse. • Gesetzliche Grundlage ist § 37 Abs.2 SGB V; der G‑BA kann nach § 37 Abs.6 SGB V durch Richtlinie Orte bestimmen, an denen häusliche Krankenpflege außerhalb des Haushalts erbracht werden kann. • Die Erweiterung des Anspruchs durch das GKV‑WSG 2007 erfasst "sonstige geeignete Orte" und zielt darauf ab, Lücken zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu vermeiden; der G‑BA hat diese Vorgaben in der HKP‑Richtlinie umgesetzt. • Die HKP‑Richtlinie ist normativ verbindlich; sie sieht vor, dass für Aufenthalte in Einrichtungen zu prüfen ist, ob ein Anspruch auf Behandlungspflege gegen die Einrichtung besteht. Einrichtungen der Eingliederungshilfe werden nicht generell von häuslicher Krankenpflege ausgeschlossen. • Nach SGB XII und den Vereinbarungen nach §§ 75 ff. SGB XII umfasst die Eingliederungshilfe in vollstationären Einrichtungen grundsätzlich die Versorgung des täglichen Lebens in einrichtungsspezifischer Weise, nicht jedoch ohne Weiteres umfassende medizinische Behandlungspflege. • Die Pauschale der Pflegeversicherung (§ 43a SGB XI) für Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen führt nicht dazu, die Aufgabe der medizinischen Behandlungspflege von der GKV auf die Einrichtung zu verlagern; Ansprüche auf Behandlungspflege können auch Personen zustehen, die nicht pflegebedürftig i.S. des SGB XI sind. • Abgrenzung: Einrichtungen haben in der Regel einfache, nicht fachärztliche Maßnahmen (z. B. Herrichten und Verabreichen von Tabletten) zu leisten; weitergehende behandlungspflegerische Maßnahmen sind nur zu erbringen, wenn dies aus Verträgen, Leistungsbeschreibung, Zielgruppe und personeller/sächlicher Ausstattung der Einrichtung folgt. • Im konkreten Fall ergibt sich aus der Vereinbarung nach § 75 Abs.3 SGB XII, dem Aufgabenspektrum und der personellen Ausstattung der Einrichtung, dass die Hilfe bei der oralen Einnahme von Tabletten zur geschuldeten Alltags‑ und Gesundheitsbetreuung gehört; deshalb bestand gegenüber der Krankenkasse kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege für diese Leistung. Die Revision der Krankenkasse war erfolgreich; die Vorinstanzen wurden aufgehoben und die Klage abgewiesen. Begründung: Die beantragte Leistung (Herrichten und Verabreichen von Tabletten) gehörte nach dem konkreten Aufgabenprofil und der vertraglichen Vereinbarung zur geschuldeten Leistung der Einrichtung der Eingliederungshilfe, weil es sich um eine einfache, nicht fachärztliche Maßnahme handelt, die von pädagogisch sozialisierten Mitarbeitern nach Einweisung erbracht werden kann. Damit hatte der Versicherte für diese konkrete Maßnahme keinen Anspruch gegen die Krankenkasse nach § 37 SGB V, sodass der Sozialhilfeträger keinen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X gegenüber der Krankenkasse geltend machen konnte. Kosten- und Streitwertentscheidungen wurden getroffen.