B 1 KR 8/15 R

Aufrechnung wegen überhöhter DRG-Abrechnung; strenge Auslegung OPS 8-981 (Neurologie) • Die DRG-Bewertung richtet sich nach den verbindlichen Vorgaben der FPV und den zertifizierten Groupern; OPS-Voraussetzungen sind streng auszulegen. • Eine Krankenkasse kann öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche wegen Überzahlung einer Krankenhausvergütung geltend machen und damit wirksam aufrechnen. • Die Mindestanforderungen des OPS 8-981 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls) verlangen die fachliche Besetzung durch Neurologen; eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit ist durch Fachärzte für Neurologie oder entsprechende Assistenzärzte zu gewährleisten. • Für das Strukturmerkmal "höchstens halbstündige Transportentfernung" gilt bei OPS 2007: Maßgeblich ist die Erreichbarkeit unabhängig vom Transportmittel; ob Sondersignale erforderlich sind, ist nicht entscheidend, wenn kein entsprechender Feststellungsbeschluss vorliegt. Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus mit Stroke Unit, telemedizinisch verbunden mit einem Kooperationskrankenhaus. Sie behandelte die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin stationär vom 18. bis 22.6.2007 und kodierte eine neurologische Komplexbehandlung (OPS 8-981), woraus die DRG B70C abgeleitet und 4692,94 Euro berechnet wurden. Die Beklagte zahlte zunächst 4654,84 Euro und ließ MDK-Prüfung durchführen. Der MDK bestätigte nur eine niedrigere DRG (B70E), weil die Voraussetzungen des OPS 8-981 (insbesondere 24-stündige fachneurologische Anwesenheit und unmittelbarer Zugang zu neurochirurgischen/gefäßchirurgischen/interventionell-neuroradiologischen Maßnahmen) nicht erfüllt seien. Die Beklagte berechnete daher nur 3280,83 Euro und rechnete 1374,01 Euro gegen eine Forderung der Klägerin auf. Das SG verurteilte die Beklagte zur Nachzahlung, das LSG wies die Klage ab; die Revision der Klägerin wurde zurückgewiesen. • Zulässigkeit und Ergebnis: Die Revision der Klägerin ist unbegründet; die Klägerin hat keinen Anspruch über 3280,83 Euro hinaus (§ 170 Abs.1 SGG). • Aufrechnung/Erstattung: Die Beklagte konnte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung aufrechnen; die Ansprüche waren gegenseitig, gleichartig, fällig und erfüllbar, sodass der Anspruch der Klägerin in Höhe von 1374,01 Euro erlosch (entsprechende Anwendung des § 387 BGB auf öffentlich-rechtliche Erstattungsansprüche). • Voraussetzungen der DRG-Bewertung: Die höhere Vergütung setzt die Abrechnung der DRG B70C voraus; die FPV 2007, die DKR, ICD-10-GM 2007 und OPS 2007 sind normativ maßgeblich und werden durch zertifizierte Grouper praktisch angewandt (§ 109 Abs.4 S.3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG). • Auslegung OPS 8-981: Die Mindestanforderungen sind eng am Wortlaut und System zu interpretieren; die 24-stündige ärztliche Anwesenheit muss durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Assistenzarzt in Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie gewährleistet sein; Ärzte anderer Fachrichtungen genügen nicht. Zudem verlangt OPS 8-981 unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen, gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Maßnahmen in höchstens halbstündiger Transportentfernung unabhängig vom Transportmittel. • Transportentfernung: Für OPS 2007 ist auf Erreichbarkeit unabhängig vom Transportmittel abzustellen; ob Sondersignale erforderlich sind, ist nicht ausschlaggebend nach Wortlaut des OPS, Feststellungen hierzu fehlten jedoch beim LSG. • Prüfbefugnis der KK: Die Krankenkasse durfte die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung prüfen und sich auf Unrichtigkeiten berufen; die Informationsübermittlung des Krankenhauses steht in Korrespondenz zur Prüfberechtigung der KK (§ 301 SGB V). Die Revision der Klägerin wird zurückgewiesen; das LSG-Urteil, mit dem die Klage abgewiesen wurde, ist damit bestätigt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die zusätzlichen 1374,01 Euro, weil die Voraussetzungen für die höhere DRG-Bewertung (OPS 8-981/DRG B70C) nicht vorlagen, insbesondere fehlte die 24-stündige fachneurologische Besetzung. Die Beklagte durfte die Überzahlung feststellen und ihren öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wirksam durch Aufrechnung geltend machen, wodurch der Anspruch der Klägerin in entsprechender Höhe erlosch. Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens; der Streitwert der Revision wird auf 1374,01 Euro festgesetzt.