B 3 KR 16/14 R

Häusliche Krankenpflege in Einrichtungen der Eingliederungshilfe: Abgrenzung zwischen Einrichtungspflicht und GKV-Leistung • Versicherte können Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V auch haben, wenn sie in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe leben, sofern die Einrichtung nicht selbst zur Erbringung der konkreten Behandlungspflege verpflichtet ist. • Ob eine Einrichtung zur Erbringung von Behandlungspflege verpflichtet ist, richtet sich aus ihren vertraglichen Leistungsvereinbarungen, ihrem Aufgabenprofil sowie ihrer sächlichen und personellen Ausstattung; einfache Maßnahmen ohne medizinische Fachkenntnis gehören regelmäßig zur Eingliederungshilfe. • Das Messen des Blutzuckers gehört bei insulinpflichtigem Diabetes regelmäßig zu den einfachen, von Einrichtungen der Eingliederungshilfe zu erbringenden Maßnahmen; Insulininjektionen sind hingegen i.d.R. behandlungspflegerische Verrichtungen, die nur von medizinisch qualifiziertem Personal oder nach entsprechender Schulung übernommen werden können. • Die HKP-Richtlinie des GBA ist verbindlich und sieht vor, dass im Einzelfall zu prüfen ist, ob für den Aufenthalt in einer Einrichtung ein Anspruch auf Behandlungspflege gegen die Einrichtung besteht; Einrichtungen der Eingliederungshilfe sind damit nicht generell von häuslicher Krankenpflege ausgeschlossen. • Bei rückwirkender Leistung (Vergangenheitszeitraum) kann der Versicherte nur noch Kostenerstattung oder Freistellung nach § 13 Abs. 3 SGB V verlangen; das Gericht muss hierzu Art, Häufigkeit und entstandene Kosten feststellen. Der Kläger, insulinpflichtiger Diabetiker und Bewohner einer vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe, ließ für den Zeitraum 26.9.2010–30.6.2011 Insulininjektionen und Blutzuckermessungen verordnen. Die Pflegekasse der Beklagten lehnte die Erbringung häuslicher Krankenpflege ab mit dem Hinweis, die Pflegeversicherung habe nach § 43a SGB XI eine pauschale Abgeltung vereinbart, die Behandlungspflege deke. Die Einrichtung erbringt Eingliederungsleistungen und hat nach ihren Vereinbarungen keine umfassende Behandlungspflegepflicht; das Personal nahm teilweise Blutzuckermessungen vor, Insulininjektionen wurden vom Pflegedienst verabreicht. Sozialhilfeträger und Einrichtung sehen keinen Anspruch des Klägers gegen die Einrichtung auf Insulininjektionen. Das SG verurteilte die Beklagte zur Leistung von häuslicher Krankenpflege; das LSG bestätigte. Die Beklagte rügte u. a. Fehler bei der Auslegung von § 37 SGB V, der HKP-Richtlinie und § 43a SGB XI; das BSG hob das Urteil auf und verwies zurück. • Anspruchsgrundlage ist § 37 Abs. 2 SGB V; der GBA hat in der HKP-Richtlinie Regelungen über geeignete Orte getroffen, die für die Leistungsgewährung verbindlich sind. • Die HKP-Richtlinie verlangt eine Einzelfallprüfung, ob in Einrichtungen nach gesetzlichen Bestimmungen ein Anspruch auf Erbringung der Behandlungspflege durch die Einrichtung besteht; Einrichtungen der Eingliederungshilfe sind nicht pauschal gleichzustellen mit Krankenhäusern oder Pflegeheimen. • Der Gesetzgeber erweiterte mit dem GKV-WSG 2007 den Kreis geeigneter Orte, um Lücken zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu schließen; daher können auch stationäre Eingliederungseinrichtungen geeignete Orte sein, wenn sie die konkrete Maßnahme nicht selbst schulden. • Einrichtungen der Eingliederungshilfe schulden regelmäßig nur solche einfachen Maßnahmen der Behandlungspflege, die keiner besonderen medizinischen Fachkenntnis bedürfen; die Pflicht richtet sich nach Leistungsvereinbarungen, Zweck, Aufgabenprofil und sächlicher/personeller Ausstattung (§§ 75 ff. SGB XII, § 55 SGB XII). • Das Messen des Blutzuckers ist eine einfache Maßnahme, die zum Leistungsumfang der Einrichtung gehören kann und hier von Mitarbeitern der Einrichtung erbracht wurde; Insulininjektionen sind dagegen behandlungspflegerische Maßnahmen, die wegen der erforderlichen medizinischen Kenntnisse nicht der Einrichtung ohne entsprechende Ausstattung zugerechnet werden können. • Die pauschale Abgeltung nach § 43a SGB XI für Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen entbindet die GKV nicht von ihrer Zuständigkeit; die Vorschrift verschiebt nicht grundsätzlich die Behandlungspflege auf die Eingliederungseinrichtungen. • Da das Berufungsgericht nicht hinreichend festgestellt hat, in welchen Zeiträumen und Häufigkeiten Insulin verabreicht wurde, in welchem Umfang Leistungen tatsächlich erbracht wurden und welche Kosten dem Kläger entstanden sind, ist Zurückverweisung erforderlich; da der Leistungszeitraum vergangen ist, sind nur Kostenerstattungsansprüche nach § 13 Abs. 3 SGB V geltend zu machen. Die Revision der Beklagten wurde stattgegeben und die Sache an das LSG zurückverwiesen. Das BSG stellt klar, dass Versicherte auch in Einrichtungen der Eingliederungshilfe Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 SGB V haben können, soweit die Einrichtung die konkrete Maßnahme nicht selbst schuldet. Im vorliegenden Fall ist die Einrichtung verpflichtet, die Blutzuckermessungen zu übernehmen, nicht aber die Insulininjektionen, die behandlungspflegerische Fachkenntnisse erfordern und deshalb von qualifiziertem Pflegepersonal zu leisten sind. Das LSG hat nun festzustellen, in welchen Zeiträumen und in welcher Häufigkeit Insulin injiziert wurde, in welchem Umfang der Pflegedienst Leistungen erbracht hat und welche Kosten dem Kläger entstanden sind, da der Kläger für die Vergangenheitszeit nur Kostenerstattung oder Freistellung von Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V geltend machen kann. Aufgrund dieser Feststellungen sind der Tenor und die Kostenerstattung entsprechend anzupassen.